北京
▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅
根据《国家医保局持续开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动》要求，医保部门将以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在9-11月全国范围内深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动（第二阶段）。
另外，从9月起，国家医保局将下发新一批药品追溯码重复结算疑点线索。
通知要求，各地医保部门统筹多个渠道线索，深入开展核查整治，精准打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药、年底冲顶消费等违法违规问题。
在此背景下，近日多地医保局曝光了新一批定点医药机构“骗保”案例。
近日，广东珠海市医保局发布公告称，根据国家医保局飞检线索，辖区内某药店存在“销售回流药”“为非定点机构提供医保结算”等违规行为，按相关规定被解除医保协议。
8月7日，贵州省医保局发布《 关于中止及解除省本级定点医药机构医保服务协议的公告 》，其中15家药店被中止医保协议，39家药店被解除医保协议，相关原因主要涉及“日用品/械字号串换医保药品”。
需要补充的是，8月5日 贵州省医保局专门召开全省定点零售药店警示约谈会，针对媒体曝光的药店骗保乱象，全省范围开展医保基金专项整治。
8月4日，根据“信用安徽”披露公告，省内 某连锁药店因购销医保回流药（两盒 阿卡波糖片 ），被处以罚款10万元，没收违法所得37.86元。
需要指出，进销回流药涉及非法渠道购药，按药品管理法最低罚款10万元，结合行政处罚裁量相关文件“从轻处罚”规定，罚款金额一般在数千到一两万之间。而上述药店罚款金额相对更重，体现出来的“骗保”处罚力度非同寻常。
以下是药店面对“追溯码医保专项检查”采取的应对措施，供药店人士借鉴参考。
从9月份开始，除了开展“第二阶段”追溯码专项行动外，还将实施个人账户“白名单”，以及深化药品追溯码应用、事前监管体系建设，都值得药店人士重点关注。
1.个人账户“白名单”
按照国家医保局要求，在9月之前，各地医保部门出台个人账户“白名单”制度，弱医疗属性的日用品、保健品、械字号产品禁止纳入白名单。
这意味着，从今年9月起，药店医保区的商品结构迎来大清洗，大量“擦边”医保品种必须与个人账户划清界限，依靠 "串换医保品种" 来套取医保基金的路子将彻底终结。
2.药品追溯码应用深化
按照相关文件要求，从2026年1月1日起，药品追溯码实现全量采集上传；从7月1日开始，追溯赋码药品全面实行"不扫码不结算"——药品追溯码全面普及，"有没有"的问题已基本解决。
但是，随着国家药监局近日发布的《药品追溯系统基本技术要求（修订征求意见稿）》，追溯码的监管重心开始从“有没有”转移至“数据真不真实”，药品追溯体系进一步完善。例如，文件要求禁止先销售后补录；严格先入库后出库，系统须具备负库存预警等等。
对于药店来说，一方面保证药品追溯码全量及时扫码上传，另一方面也要保证票、账、码、货一一对应，不允许违规修改删除，否则合规风险依然很大。
3.事前提醒系统
国家医保局明确提出，力争年底前定点医药机构事前提醒系统接入率达到70%以上。所谓“事前提醒”系统，即把违规拦截从"事后追责"前移至"医保结算"关口，实现实时拦截，违规风险即时暴露。
可以看到，进一步降低基金使用风险，提高利用效率；另外帮助定点医药机构避免不必要的违规记录，甚至是提前化解医保违规处罚风险。
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