湖南
投保重疾险后不幸确诊白血病，保险公司却以“投保时未告知曾有孕期贫血”为由拒绝赔付，这合理吗？近日，平江县人民法院审结的一起人身保险合同纠纷案给出了明确答案。
基本案情
2024年8月12日，李女士的丈夫通过手机APP为李女士投保某款一年期重疾险，保险期满后办理续保，继续投保该保险。该重疾险单次重度疾病保险金最高保额10万元，年保费125.28元，保险条款将恶性肿瘤——重度纳入保障范围。
2025年9月，李女士因反复发热就医，被诊断为急性白血病，形态学倾向急性髓系白血病。李女士向保险公司申请理赔后，保险公司于同年10月出具理赔及解除合同通知书，以投保人未履行如实告知义务为由拒赔，同时解除保险合同，退还保费125.28元。双方协商未果后，李女士向平江县人民法院提起诉讼。
法院判决
法院审理认为，本案争议焦点为保险公司以“未如实告知病史”拒赔、解除合同是否合法？李女士确诊的急性髓系白血病是否属于重疾险保障范围？
其一，针对保险公司提出的“未如实告知病史”拒赔抗辩理由。法院审理查明，李女士于2023年9月19日因怀孕待产入住妇幼保健院，住院期间被诊断为妊娠合并中度贫血；后于2025年9月12日因反复发热到医院治疗，9月17日被诊断为急性白血病。保险公司未能提交证据证明李女士在投保案涉保险时，仍存在中重度贫血病症，亦无法举证证实该孕期中度贫血与后续确诊急性髓系白血病的发病结果之间存在因果关联。保险公司仅以此为由单方解除保险合同并拒绝理赔，该解除行为不产生解除保险合同的法律效力。
其二，保险公司辩称白血病不在涉案重疾险保障的“恶性肿瘤——重度”范围内。对此，法院结合保险条款及合同约定的医学分类标准（ICD-10、ICD-O-3）审理认定：原告所患急性髓系白血病属于“恶性肿瘤——重度”范畴。且后续医院出具的疾病诊断书中载明“恶性肿瘤维持性化学治疗”，进一步佐证案涉疾病属于保险赔付范畴。保险公司的抗辩理由不成立，法院依法不予采纳。
最终，法院综合全案事实，扣除保险公司已退还的125.28元保费后，依法判决保险公司向李女士赔付重疾保险金99874.72元。一审判决作出后，双方当事人均未上诉，目前保险公司已全额履行完毕赔付义务。
法官说法
重疾险是群众应对大病风险、缓解就医压力的重要民生保障。现实中，个别保险理赔案件会出现投保、理赔审核尺度不一的问题。法官提示广大群众，遇到此类纠纷不必慌乱，要注意妥善保管保险合同、投保单据、缴费记录、病历资料、诊断证明等证据；纠纷发生后可先与保险公司主动沟通协商，争取和解处理；协商不成的，可拨打12378银行保险消费者投诉维权热线向监管部门申请调解；如若矛盾仍未能化解，可依照合同约定通过仲裁或者向人民法院提起诉讼，依法维护自身合法权益。
案例来源：南江法庭
作者：田枝柱 姜博文
编辑：彭晶晶
初审：方坚强
复审：戴连枝
2026年第65期
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