全民医保十五五规划：创新药迎来战略合伙人

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8月19日，一份关系十三亿多参保人切身利益的文件正式出炉。国家医保局发布《全民医疗保障十五五规划》，为未来五年我国医疗保障事业画出清晰路线图。这份规划最让行业侧目的，不是又多了几项民生实事，而是医保与创新药的关系被重新定义——从过去的砍价者，转向创新药价值实现的战略合伙人。

过去提到医保局，药企第一反应是谈判桌上的压价者。一款新药从上市到进医保，往往要经历上市高定价、再医保谈判大幅降价的过山车。如今，这套逻辑正在被改写。规划把医药创新单列为一项重点任务，覆盖创新药上市定价、医保准入、多元支付和临床使用全链条。在保基本、基金安全可持续的前提下，创新药如何形成与其价值相匹配的价格、什么样的创新药由基本医保支付、基本医保之外商保如何承接，这些过去分散在各环节的问题，第一次被放进十五五医保顶层设计，并有了对应的制度安排。

为什么这份规划值得药企和医保局都熬夜读

规划分三大板块、八章二十六节，设置八个主要指标、五项民生实事、三项重大工程。最值得注意的是指标的转向：在延续参保率、目录内住院费用基金支付比例等老指标的同时，新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等四项。

这些新增指标几乎全是冲着精细化管理和便民惠民去的。比如即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率，要从目前的百分之七十左右提高到百分之八十以上，目的是扩大医保基金即时结算覆盖范围，提升拨付效率，减轻医药机构资金周转压力。再比如生育津贴直接发放到个人，所有统筹地区都要实现。一个管钱怎么拨得快，一个管钱怎么发到该拿的人手里——规划的颗粒度，明显比上一个五年更细了。

更底层的变化是省级统筹。规划提出到二〇二九年基本实现省级统筹。国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光表示，目前全国所有省份已实现地市级统筹，二十二个省份已启动省级统筹改革，其中十几个省份已实现统收统支或省级调剂。到二〇二九年基本省级统筹，是落实公平医保的关键一步，有利于实现省域范围内筹资待遇水平的相对均衡。一句话：医保的池子，要从地市合并到省。

影响力：医保要给创新药当战略合伙人

这是规划释放的最强信号。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在解读时直言，十五五期间一个重要政策信号是，我国正在构建一套以临床价值为核心、市场机制为主导、分类施策、多元支付的创新药价格形成和支付体系。未来五年，医保与创新药的关系将从过去更侧重基金管理和控费，转向更加重视创新药的临床价值和创新价值。医保不再只是创新药的砍价者，也将成为创新药价值实现的战略合伙人。

这个表述不是客气话，背后是实打实的数字。国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁在国新办吹风会上披露，医保局连续八年开展医保目录谈判，累计将一百九十九种创新药纳入医保报销范围；截至今年二月，医保基金累计为协议期内谈判药品支出五千零四十八亿元，带动销售七千四百亿元，惠及十一点七亿人次。同期，医药工业利润总额年均增长百分之十一点三，研发投入年均增长百分之二十三。创新药已经成为新质生产力加快发展的前沿赛道，而医保的战略性购买，正是这条赛道最重要的燃料之一。

首发价格机制：创新药定价的第一把钥匙

要让医保当好合伙人，先得解决一个老难题：一款新药到底该怎么合理定价。国务院办公厅今年印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，给出了系统答案。核心动作是实行新上市药品企业自评制度。

所谓自评，是企业综合临床价值、市场供求、竞争格局、社会承受能力等因素自主合理定价，同时接受社会监督和同行评议。更关键的是分类：对创新程度高、临床价值大的高水平创新药，支持在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定，也就是给了一个价格稳定期；对改良新药，鼓励制定与患者获益相匹配的价格；对通用名药等其他新上市药品，则引导参照同通用名、同作用机制、同功能主治药品价格合理定价。

这套设计的精妙之处在于稳定预期。金春林解读说，创新药首发价格获得松绑，将有力支持高水平创新药在上市初期制定与自身高研发投入、高创新风险相匹配的价格，并享有一定的价格稳定期。企业可通过自评量表自主确定首发价格，创新程度越高，定价自主权越大，医保谈判也会给予更灵活的支持。与此同时，真实世界研究结果和临床使用实效，允许企业在首发价格基础上适当调整。这意味着定价不再是一次定终身，而是动态校准。

还有一个容易被忽视的突破：双轨制。谈判药品向非医保定点医药机构供应的市场价格，可不受医保支付标准约束。换句话说，药企在院外市场拥有了自主定价空间，这相当于给创新药打开了支付的第二战场。院外自费、商保覆盖、慈善帮扶，都可以围绕这个空间做文章。

商保接棒：创新药的第二支付方

基本医保坚持保基本，不可能覆盖所有高价格创新药。谁来接？规划把商业健康保险推到了前台。规划明确，积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展，在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障；依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

商保创新药目录已经先行。二〇二五年，国家首版商业健康保险创新药品目录正式发布，共纳入十九种药品，主要是临床价值大、创新程度高、患者获益明显、同时超出基本医保保障范围的创新药，既包括CAR-T等肿瘤治疗药品，也包括神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品和阿尔茨海默病治疗药品。地方也在试水。二〇二六年，青岛市政府指导推出的城市定制型商业医疗保险琴岛e保，首次将十种国家商保创新药目录药品纳入保障。当地医保部门指导承保公司逐一测算药品临床费用和对应疾病本地发病率，建立政府指导、保司精算、药企协商的测算机制，医保部门提供数据支撑，最终筛选出十个临床价值高、患者需求较大、基金影响可控的品种进入当年保障方案。

这里藏着规划最聪明的一笔：发挥医保数据赋能商业健康保险产品开发作用。保险公司把一款创新药纳入保障，需要提前估算符合条件的患者有多少、实际使用比例多高、平均治疗时间多长、可能产生多少赔付。过去这些真实世界数据积累有限，风险难精算，保司只能预留更大安全空间，覆盖范围和患者都受限。医保结算数据记录了真实发生的诊疗、用药和费用信息，经过规范治理和共享，正好补上精算所需的数据基础。数据通则商保通，商保通则创新药可及。

支付标准与集采：仿制药的紧箍咒

规划的另一面是给仿制药和集采药品戴上更清晰的紧箍咒。规划提出，对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。医保支付标准的征求意见稿也已在行业内流传：医保目录内集采药品，中选和未中选过评药品，均以集采最高中选价为支付标准。同一通用名下，无论原研药还是不同厂家仿制药，医保报销上限被锚定在集采价格区间；患者若选价格更高的非中选品种，溢价更多由个人承担。

受影响最大的是原研药。一方面，原研药报销基准大幅降低，个人自付部分增加；另一方面，原研药可能重新获得入院销售的空间。这恰好与第12批集采形成呼应——第12批首次引入标准差机制防异常低价，并设参比制剂不带量复活通道，诺华、拜耳、卫材、雅培等十个原研参比制剂拟中选，创历史之最。仿保普惠、原研保刚需的二元格局，正在成型。对药企而言，规划传递的信号很清晰：拼创新就走首发价格加商保的高价值通道，拼成本就走集采的量价通道，两条路都通，但不能再靠同质化低价内卷。

长护险单独成篇：第六险建制加速

作为应对老龄化的重要制度安排，长期护理保险在规划中单独成篇部署。规划明确，到二〇三〇年，长期护理保险制度将覆盖所有统筹地区，目前是从九十二个统筹地区起步；同时提升长期护理服务能力和技术水平，促进长期护理相关领域创新，失能等级评估标准实现全国互认。这与规划新增的长期护理保险制度覆盖统筹地区数量指标直接对应，意味着第六险从试点转向全面建制，进入了倒计时。

给三类角色的一句话

如果你是药企：十五五是创新药最好的政策窗口期。首发价格机制给你定价自主权，商保给你支付第二战场，但前提是你的创新程度要真高、临床价值要真大，自评材料要经得起同行评议。

如果你是医保局：从砍价者到合伙人，角色变了，工具也变了。首发价格、支付标准、数据赋能商保，三件套要一起用，才能既守住基金安全，又接住创新价值。

如果你是医院或卫健委：规划把报销政策向基层倾斜，省级统筹、即时结算、目录从药品拓展到医疗服务项目和医用耗材，都是为了让优质资源下沉、让群众在家门口看好病。

影响力：十五五，是医保从管家到合伙人的转身

必须说清一个判断：规划不是给创新药开空白支票。战略合伙人不等于无底线买单，企业拥有更大定价自主权的同时，也要对申报材料和创新程度评价承担相应责任，价格形成机制还将与价格风险预警、招采信用评价等制度衔接。医保的数据、医保的支付、医保的准入，第一次系统地为创新药的全生命周期服务，但每一分钱仍在阳光下运行。

回望这五年，医保从广覆盖走到高质量，从保基本走到促创新。当规划把创新药、商保、首发价格、支付标准、长护险全部装进同一张蓝图，一个信号已经无比清晰：医保不再只是守着基金池子的管家，而是和药企、保司、医院一起，把中国人的健康价值做大的合伙人。技术会迭代，政策会微调，但这条从控费走向共创的主线，大概率会贯穿整个十五五。

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