再问韩杰案：嵌顿性腹股沟疝究竟何时发生？没有尸检，凭“可能性大”认定死亡因果，是否公允？

孩子死亡时发现了嵌顿疝，能否因此证明：十几个小时前，它就已经嵌顿，而且正是那时的漏诊决定了死亡？

这是韩杰案中一个看似细小、实际上决定整个因果链条的问题。

案情回顾

2024年2月17日凌晨3时许，一名2岁半患儿因呕吐加重被送至江西抚州健强第五医院急诊。值班儿科医生韩杰接诊，查体发现腹部稍膨隆、尚软，X光片提示肠梗阻。当天下午，患儿在自行转院途中呼吸心跳骤停，抵达江西省儿童医院时已无生命体征，右侧腹股沟被发现存在不可回纳的包块，临床诊断为嵌顿性腹股沟疝。随后，抚州市医学会认定一级甲等医疗事故。2026年7月，二审裁定维持原判——韩杰因医疗事故罪获刑。

韩杰是否存在诊疗疏漏，是一个问题；这个疏漏是否造成了死亡，则是另一个问题。而要回答后一个问题，必须先回答：患儿的嵌顿性疝，究竟什么时候发生？

如果嵌顿凌晨已经发生，那么韩杰凌晨的查体疏漏就可能位于死亡因果链的前端；但如果嵌顿是在他交班离开之后才发生，或者当时尚处于早期、临床上难以识别的阶段，那么同一个“漏查腹股沟”，其与最终死亡之间的医学意义就完全不同。

因此，追问嵌顿发生的时间，并不是在替谁开脱，而是在追问一条最基本的证据链：死亡时发现的病变，能否被准确地倒推到十几个小时前？

嵌顿到底是什么时候发生的？

要回答这个问题，首先得把一件事说清楚：嵌顿疝不是“有”或“没有”的二元状态。

腹股沟疝的本质，是腹腔内容物通过腹股沟区的薄弱部位向外突出。而“嵌顿”，是指突出的肠管被卡在疝环处、无法自行回纳。但嵌顿之后，病理过程仍在继续——肠管受压，静脉回流受阻，肠壁水肿，动脉供血进一步减少，最终发展为绞窄、缺血、坏死，进而引发感染性休克和多器官功能衰竭。

“嵌顿开始发生”与“临床上可明确查出的嵌顿”，是两个不同的时间点。前者是病理的起点，后者是体征的显化。中间可能相隔数小时。

所以，我们分析了本案中两个关键的临床节点。

第一个节点：凌晨3时

韩杰接诊时，患儿腹部稍膨隆、尚软，X光片提示肠梗阻。值得注意的是，韩杰本人在首次病程记录中写道：要“高度警惕坏死性肠炎、肠套叠、嵌顿疝及感染性休克”——这说明在凌晨阶段，他已经意识到需要排查这些严重病因。但当时他没有检查腹股沟。

上午7时许，患儿排出大量绿色稀便。这个细节常被忽视，但它非常重要——大量稀便排出，至少说明当时肠道并未完全停止排空。这并不能排除嵌顿疝的存在，但它与“已经发展至高度严重、完全性机械性梗阻”的模型并不完全吻合。更准确的说法是：这个证据不支持我们把凌晨状态直接定义为“已经发生严重绞窄的嵌顿疝”。

第二个节点：下午1时许

患儿突然腹痛加剧，“很疼的样子”，甚至把嘴唇咬出了血。面色苍白，腹胀加重。家属求助后，带患儿找到一名外科医生，后者怀疑“肠套叠”，建议转往江西省儿童医院。

从凌晨的“腹部尚软”到下午的“剧烈腹痛、面色苍白”，这是一个明显的病情质变。

基于这两个节点，可以提出两种病理模型：

模型A：凌晨已经嵌顿

凌晨肠梗阻即由嵌顿疝导致，上午持续发展，下午绞窄加重，最终死亡。这个模型的逻辑是：韩杰在凌晨漏掉了一个已经存在的嵌顿疝。

模型B：上午晚些时候才发生嵌顿

凌晨仅为不明原因的肠梗阻，上午仍处于相对代偿状态，上午11时至下午1时左右嵌顿才发生或明显加重，下午1时许出现剧烈腹痛等临床质变，随后迅速恶化。这个模型的逻辑是：韩杰下班后，疾病才进入了致命阶段。

两条路径都能解释最终的死亡。问题在于——哪一条与已有的临床表现更加吻合？

这恰恰是本案最核心的医学争议，也是下文将要逐一拆解的问题。

两个模型，哪个更符合病程？

如果只看最终结果，模型A似乎顺理成章：患儿凌晨已经出现肠梗阻，而死亡时又发现嵌顿性腹股沟疝，于是可以把两者直接连起来。但医学上，这条链条并没有这么简单。

先看模型A——凌晨已经嵌顿。

支持这个模型的理由确实存在：凌晨已经发现肠梗阻；腹股沟疝可以先于典型体征存在；早期嵌顿未必立即出现剧烈腹痛；腹部尚软也不能完全排除早期嵌顿。这些都不是没有道理的推论。

但这个模型面临数重矛盾：如果凌晨已经是严重、持续性的绞窄性嵌顿，为什么早期局部体征并不明显？为什么腹部仍然较软？为什么上午的病程没有表现出与严重绞窄相匹配的持续恶化？为什么真正明显的腹痛、腹胀和面色改变，全部集中在下午才出现？

这些问题单个看都不足以推翻模型A：凌晨虽然嵌顿、但尚处早期、未形成严重缺血，真正的临床灾难发生在后续。理论上，这种解释是成立的，但它的代价是增加了额外的假设。

再看模型B——上午11时至下午1时左右才发生嵌顿或明显加重。

这个模型的优势在于：它不需要假定凌晨已经存在一个“隐匿但正在持续造成不可逆损害”的严重嵌顿。它只需要假定：原有肠道问题在上午晚些时候发生了新的机械性变化，导致疝内容物嵌顿或绞窄，并在下午迅速显性化。

凌晨存在肠梗阻但缺乏典型绞窄表现——上午尚处相对代偿状态——下午1点左右出现明显病情跃迁——随后迅速进入严重状态。这个链条每一步都有临床节点对应，不需要额外的假设去填补空白。

那下午1点到4点20分之间，仅仅3小时20分钟，够不够形成严重的肠损伤？

既往实验及临床病理研究表明，肠管受压后的缺血损伤具有渐进性，组织损害程度与缺血持续时间及受压程度有关。但这种病理演变并不存在一个可以机械套用到每一名患儿身上的固定小时数。

因此，3小时20分钟不能证明“不可能已经出现严重肠损伤”；但同样，不能仅凭最终发现的坏死，就反向证明凌晨已经存在持续数小时的致命性绞窄。

公允地说：现有公开证据无法将两种模型彻底区分。但“下午1点”作为病情质变节点，使“嵌顿发生在韩杰下班后”成为一个具有实质医学可能性的解释，而非凭空猜测。只要这种可能性不能被排除，刑事定罪的“排除合理怀疑”标准就面临挑战。

上午查房与下午外科诊查——被忽略的“嵌顿状态”时间坐标

判断嵌顿究竟何时发生，不能只盯着韩杰凌晨接诊的那几个小时。因为在他离开之后，患儿仍然经历了两个重要的医疗节点：上午科主任罗某的查房，以及下午病情恶化后外科医生邓某的接诊。他们面对患儿时的所见所为，本身就是这条病理时间轴上的重要坐标。

罗主任上午查房。

2月17日上午8时，科主任罗刚接班查房，查阅病历和检查报告后，指示继续补液、观察。如果凌晨3时已经发生嵌顿（模型A），那么到上午8时，嵌顿已持续5小时。按嵌顿疝的自然病程，肠壁水肿、局部压痛、腹肌紧张应逐渐显现，临床可识别性应显著增加。然而罗主任查房后并未将患儿转外科或急诊手术。

这一事实并不能证明“当时绝对没有嵌顿”，因为早期嵌顿完全可能体征不典型。但它至少说明：即便存在嵌顿，其临床表现也未达到让一位科主任级医生认定为“必须立即外科干预”的典型程度。

更值得注意的是，罗主任本人并不认可医学会的事故鉴定，并在判决书证言中表示医院对患儿腹股沟区进行了检查，只是没有记录。但病历中没有任何对腹股沟区的描述。无论真相如何，上午这个时间点上腹股沟区的真实状态，同样缺乏客观记录。

再看外科医生邓某下午接诊。

下午1时许，患儿出现明显腹痛、面色苍白、腹胀加重——这正是模型B所指向的“临床质变节点”。家属带患儿找到外科医生邓某，后者怀疑“肠套叠”，建议转往江西省儿童医院。

图：小儿肠套叠（图源：kaiserpermanente.org）

但此处存在关键不确定性：法庭上，邓某称“不记得”参与过转诊决策，表示“儿科并未发起正式会诊，会诊不成立，我不承担责任”。而带患儿到外科就诊的医生助理A则称，罗刚已经打过电话给邓某。

这就意味着两种可能并存：邓某未仔细检查腹股沟，因此未能发现嵌顿疝；或者邓某检查了但当时体征尚不典型，故未识别为嵌顿疝。无论哪一种，都无法得出“下午1点已经存在一个典型、易识别的嵌顿疝”这一确定结论。

韩杰本人也坦言：“我不知道这位外科医生有没有查体，有没有看到嵌顿疝，有没有确认孩子当时的情况能不能承受2个小时的自行转运”。

因此，从上午到下午，我们看到的不是一条能够把嵌顿发生时间牢牢钉在凌晨的证据链，而是几个彼此衔接却并不完整的临床时间坐标。它们无法证明嵌顿发生在韩杰离岗之后，却足以说明这种可能性并未被现有公开证据排除。

这也是本案最值得医学界追问的地方：当一个病理过程本身是动态演变的，而关键时间点又缺乏客观记录时，我们究竟凭什么把死亡时已经形成的病变，完整地倒推回最初接诊的那个凌晨？

没有尸检，仅凭推断给出死亡因果结论，是否公允？

没有尸检并不意味着不能确定死因。但当争议恰恰集中于某一病理过程的发生时间、严重程度及其与死亡之间的关系时，尸检缺失意味着关键客观证据的永久缺失。

尸检不能告诉我们“嵌顿发生于几时几分”，但一次完整的尸检，可以通过观察疝囊及疝环的改变、肠管的充血与水肿、静脉淤血的程度、黏膜损伤的层次、肠壁出血的范围、全层坏死是否存在、有无穿孔、腹膜炎的范围以及炎症反应的程度和分布，来帮助判断：死亡时的肠管，更接近早期缺血、进行性绞窄，还是已经形成持续一段时间的广泛坏死和腹膜炎。从而，更准确地还原病理发生发展的时间窗。

把这个逻辑直接套回本案：如果尸检显示以充血、水肿、早期缺血性改变为主，缺乏广泛全层坏死和成熟腹膜炎，那么它可以支持“严重绞窄发生较晚”的解释。反过来，如果尸检显示广泛全层肠壁坏死、组织破坏、穿孔、明显腹膜炎等，则更支持较早发生、持续时间较长的严重绞窄。

但即便做了尸检，它也不是一只“病理学时钟”，不能凭某一种组织学改变精确计算出嵌顿发生于几时几分。尸检能缩小争议的范围，却不能消灭争议本身。

而本案连这扇门都没有打开。患儿死后未进行尸检。鉴定中心只能根据病历、医患双方陈述及相关检查资料推断，患儿因嵌顿性腹股沟斜疝导致机械性肠梗阻、代谢性酸中毒等问题而死亡的“可能性大”。

注意这个措辞——“可能性大”。在民事赔偿语境中，这个标准或许够用；在刑事定罪的证据体系中，“可能性大”与“排除合理怀疑”之间，存在一道无法轻易跨越的鸿沟。

蔡继峰、杨振于2022年发表于《法医学杂志》的《医疗损害司法鉴定程序规范化探讨》明确写道：在未尸检且无明确死因的情况下，可考虑仅分析医疗过错，而不分析因果关系和参与程度。

他们还强调，医疗损害司法鉴定程序的规范化，是维护司法公正的重要保障。

但患方委托律所委托的特聘司法鉴定专家在缺乏尸检报告的情况下，仅依据病历等材料就出具了关于医院过错参与度的《专家意见书》。该意见书被法院采纳，成为案件判决的重要依据之一。

如果本案的关键病理过程——嵌顿疝究竟何时发生、何时达到致命程度——本身存在争议，那么鉴定意见是否越过了“医疗过错可以推断”与“死亡因果关系已经能够确定”之间的边界？

这不是在质疑鉴定人的专业性，而是在追问：“嵌顿发生时间”这一无法通过病历回溯直接证明的事实时，“可能性大”能否承载刑事定罪的证明标准？这不是在质疑鉴定人的专业性，而是在追问一个更基础的程序问题。

结语：临床医学，不能用“上帝之眼”回望一个已经结束的病程

临床医生面对的是一个正在发生的疾病，而司法鉴定面对的是一个已经结束的生命。

医生只能看到凌晨那个时刻的孩子是什么状态——腹部尚软、有肠梗阻、需要鉴别诊断。而鉴定人看到的是最终死亡的结果——嵌顿疝、肠梗阻、感染性休克、多器官衰竭。然后，用这个“后来才知道”的结局，回过头去判断“凌晨本来应该知道什么”。

这是一种“上帝之眼”式的审视。我们不能站在死亡之后，用已经知道的最终诊断，要求凌晨的医生必须知道后来才逐渐显现的病理过程。这并不意味着医生的诊疗行为不应接受审查——恰恰相反，医疗过错需要被认真追问。但医学审查必须尊重疾病的时间轴，司法归责也必须尊重证据的边界。

真正值得警惕的，不是某一名医生究竟应当承担多少责任，而是当尸检缺失、关键病理过程无法直接观察时，我们是否把“可能性较大”悄然变成了“已经证明”。

医学可以推断，但推断必须知道自己的边界。因为在一个人的死亡面前，最大的谨慎，不是拒绝追责，而是不把未知当成已知。

来源：医学论坛网

编辑：梨九

排版：蓝桉

封面图源：由AI生成

（文章中部分图片由AI申城）