8岁女孩发热咽痛、甲状腺肿大、ESR显著升高……不是急性扁桃体炎

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发热咽痛，别忘了排查这个病

撰文| 医学小白

8岁患儿，女，因咽痛、流涕5天，加重伴发热1天入院。

患儿5天前无明显诱因出现咽痛，流清涕，偶诉乏力，家属自行予“蓝芩口服液”口服，患儿咽痛无明显好转，流涕消失，时有乏力。

1天前咽痛较前加重，吞咽困难，并出现发热，体温38℃左右，轻微头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽，无腹泻，就诊当地医院，查体发现甲状腺肿大，触痛明显，建议上级医院诊治，遂就诊我院。

查体：T 38.3℃，R 35次/min，P 115次/min，BP 105/60mmHg，一般情况可，浅表淋巴结不大，甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，触痛明显，未扪及结节。咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音稍高亢。腹平软，肝脾肋下未触及。

诊断思路：

患儿以咽痛、发热为主要症状，甲状腺有异常，需要考虑到哪些疾病，又需要完善哪些检查帮助一步步破案呢，具体如下：[1-5]

• 急性化脓性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎：均可有发热、咽痛，化脓性扁桃体炎扁桃体可见脓性分泌物，疱疹性咽峡炎咽腭弓及上颚可见疱疹，但两者均不伴甲状腺增大及触痛，无甲状腺功能异常，患儿咽部查体未见明显异常，进一步完善甲功协诊。

• 传染性单核细胞增多症：此病由EB病毒感染引起，可有发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大，查体扁桃体可见脓性分泌物，亦不不伴甲状腺增大及触痛，无甲状腺功能异常。完善血涂片、EB病毒检查可协诊。

• 甲状腺肿瘤：部分甲状腺肿瘤患者有甲状腺局限性增大，质硬，甲状腺超声示甲状腺弥漫性不均匀低回声，其内见血流信号。必要时可行超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查，发现甲状腺滤泡变大、结构破坏，见多核巨细胞和类上皮细胞成群出现及巨噬细胞、中性粒细胞、少量淋巴细胞浸润[6]。

• 桥本甲状腺炎：桥本甲状腺炎无上呼吸道感染病史，血清TPOAb、TgAb阳性即可临床诊断为本病。如TPOAb、TgAb单一抗体阳性，还要结合临床表现。甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，特别是伴有峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能是否改变，应怀疑本病[7]。

• 梨状窝瘘：梨状窝瘘是一种罕见的先天性疾病，约占鳃裂畸形的2%~10%，可有发热、咽痛、颈前肿胀，此病会累及甲状腺及周围组织，实验室检查相对无特异性，因此诊断需要依据影像学及内镜检查[8]。

• 急性会厌炎：是以会厌为主的声门上区喉黏膜的急性炎症，以流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌感染为主，可呈混合性感染，也可合并病毒感染。急性会厌炎多在发病前2～3天内有畏寒、发热表现，而后出现咽痛、吞咽疼痛，严重时可导致呼吸道阻塞,通过间接喉镜检查多可明确诊断[9]。

  根据可疑诊断进一步完善以下检查：

血常规：WBC 7.8×109/L，RBC 4.2×1012/L，Hb120g/L，N% 70，L% 26，CRP 40mg/L；血涂片未见明显异常，尿常规正常，胸部X线片未见异常；EB病毒系列检查未见异常。间接喉镜：未见明显异常。

血沉：ESR 70mm/h；甲功：T3 9nmol/L，T4 310nmol/L，TSH 2.9mU/L。131碘吸收率3小时＜5％；血清TPOAb、TgAb均阴性，甲状腺B超检查提示低密度病灶。

根据血清甲状腺激素水平增加，摄131I率降低的双向分离现象及彩超表现，故诊断为：亚急性甲状腺炎。

治疗：予布洛芬（按需使用）、泼尼松治疗。2天后体温下降，10天后症状明显缓解，出院继续用激素治疗。

什么是亚急性甲状腺炎？

亚急性甲状腺炎是甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒感染（包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎和风疹病毒、正粘病毒、人类免疫缺陷病毒、戊型肝炎病毒和麻疹病毒等）后引起的变态反应，以破坏性甲状腺组织损伤、伴或不伴全身炎症反应及短暂疼痛为特征。本病属于自限性炎症疾病。夏季是其发病高峰，病程可为数周，甚至6个月以上，一般为2-3 个月。

有什么临床表现？

以颈部疼痛、甲状腺肿大及触痛、发热为主要特征。亦伴随甲亢表现，如心慌、乏力、头痛，儿童不能描述症状，多以颈部出现明显包块或憋气为主诉。

典型病程可分为急性期（甲状腺功能亢进期）、缓解期（甲状腺功能减退期）和恢复期（甲状腺功能正常期）。有些患者可不经历缓解期直接进入恢复期。

如何诊断？

1. 临床表现：急性起病、颈前疼痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼吞咽时疼痛加重；发热、有甲状腺毒症等症状。

2.体征：单侧或双侧甲状腺肿大、质韧硬、触痛等。

3.实验室检查：红细胞沉降率 (ESR) 显著增快，血清甲状腺激素 (FT4 /TT4和FT3/TT3）水平增加摄131I率降低的双向分离现象；甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体阴性或效价低。

4.甲状腺静态扫描摄取能力下降，甲状腺超声提示片状低回声或虫蚀样改变。

如何治疗？

减轻炎症反应、缓解疼痛药物：轻症可选用非留体抗炎药；剧烈疼痛、体温逐渐升高、非留体抗炎药治疗无效、CRP 水平较高者可选择糖皮质激素泼尼松0.5mg /kg，目前大多研究均推荐激素的剂量以初始剂量维持1~2 周，待患者的体温正常、颈部疼痛肿胀缓解、ESR下降后，继而减少激素剂量。如治疗中发现患者症状不缓解或 ESR 仍较高，则延长该剂量的应用时间，待症状缓解后再减量。

甲状腺毒症明显者，可使用β受体阻滞剂。

甲减期可应用左甲状腺素 (L-T4) 治疗。

本病预后如何？

经治疗，大部分亚急性甲状腺炎患者的症状能够得到缓解，甲状腺功能恢复正常，但部分患者会反复发作或发生永久性甲状腺功能减退（一般认为超过半年甲状腺功能仍处于减退状态，并且需要甲状腺素替代治疗维持者被认为是永久性甲状腺功能减退）。

再回头整理这个病例不禁有点后怕，假如社区医生没有仔细查体，没有发现甲状腺肿，很可能被当作上呼吸道感染感染治疗，笔者亦反思：如果我是首诊大夫，是否能及时发现甲状腺问题，这个病人会不会被误诊，看似简单的疾病暗藏玄机，因此，作为医生，无论接诊什么样的患者，询问病史一定要全面，查体要系统、细致，诊断思路不能局限，以免贻误病情。

参考文献：

[1] 徐季超,丁薇.一例亚急性甲状腺炎患者对全科医生的启示[J].上海医药,2023,44(14):39-41+53.

[2] 胡祥祥,喻红兵.伴发热亚急性甲状腺炎的诊断及误诊分析[J].临床误诊误治,2022,35(07):8-11.

[3] 戴志军,马黎娟,吴永辉等.小儿亚急性甲状腺炎15例诊治分析[J].宁夏医学杂志,2013,35(11):1098-1099.

[4] 杨进红,陈华玲.基层医院诊治亚急性甲状腺炎120例的经验总结[J].中国社区医师,2021,37(19):65-66;69.

[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员.亚急性甲状腺炎临床路径,2016.

[6] 孙霞,江帆,戴芳芳等.误诊为多种疾病的非典型亚急性甲状腺炎临床分析[J].临床误诊误治,2023,36(02):5-10.

[7] 桥本甲状腺炎中西医结合诊疗北京专家共识（2021，北京）[J].中国医药导报,2022,19(34):4-7.

[8] 薛文帆,葛亮,徐晓丹等.儿童梨状窝瘘的诊治现状及进展[J].天津医科大学学报,2023,29(01):106-109.

[9] 李坤军.成人急性会厌炎72例临床分析[J].临床合理用药杂志,2019,12(32):197+2.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2019.32.123.

[10] 唐晨佳,张楠.亚急性甲状腺炎治疗及预后的研究进展[J].浙江医学,2021,43(21):2373-2376+2381.

本文来源：医学界儿科频道

责任编辑：蔡璇

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