全民医疗保障“十五五”出台，津贴直接到个人！服务、保障两手抓

8月19日，国家医疗保障局印发关于《全民医疗保障“十五五”规划》的通知，旨在完善多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

政策强调，到2030年，实现公平医保普惠均衡，基本医保公共服务可及性进一步增强。基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用；协同医保同频共振，“三医”协同发展和治理机制更加完善，促进医保基金使用效能进一步提升。

01 健全多层次医疗保障体系

（一）完善基本医疗保险制度

持续提升全民医保参保质量。深入实施全民参保计划，巩固拓展基本医疗保险覆盖面。加强职工基本医疗保险参保登记、监管和缴费稽核。持续提高职工基本医疗保险的参保人数占比。继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。进一步完善参保关系衔接政策。

（二）提升大病保险和医疗救助保障水平

规范大病保险制度。规范城乡居民大病保险制度。规范大病保险支付范围，合理确定从城乡居民基本医保基金中划拨比例、起付标准、分段报销比例、最高支付限额等。落实大病保险对符合规定的困难人群倾斜支付政策。规范职工大病保险和职工大额医疗费用补助制度。规范大病保险资金使用和经办管理。

完善医疗救助制度。落实分类资助参保政策，合理确定救助标准。建立救助对象信息共享和监测预警机制，完善常态化医保帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，做好高额医疗费用负担患者监测预警。健全医疗救助基金多渠道筹资机制，合理安排财政补助资金。做好困难群众就医服务管理。

（三）完善生育保险制度

推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保（含生育保险）费政策。大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付。完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。

（四）大力推动商业医疗保险发展

积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平。鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展。聚焦群众多样化需求，支持商保丰富产品供给。在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

02 深化医药服务改革

（一）统筹规范医保目录管理

完善医保药品目录支付管理政策，健全适宜的动态调整机制，将符合条件的药品按程序纳入医保支付范围。规范医疗服务项目和医用耗材医保支付管理。完善医用耗材医保通用名管理，实现医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一规范。制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。

（二）深化医保支付方式改革

持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，强化区域总额管理。动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，促进支付衔接。完善按病种付费结余留用政策，推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费融合发展。探索对精神疾病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实施按床日等多种支付方式。推进门诊支付方式改革试点。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。逐步完善符合中医药特点的医保支付方式。

（三）健全药品耗材价格形成机制

实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导。健全药品耗材集中带量采购价格形成机制。探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。建成并运用挂网药品、耗材价格一览表，加强药品、耗材价格监测预警。严格落实药品挂网规则，规范医用耗材挂网规则。深化药品耗材价格治理。强化医药价格和招采信用评价制度落实，引导企业规范诚信运营。强化药品和医用耗材价格治理能力配置。

1.完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能，方便群众购药，丰富应用场景。

2.持续优化医保药品云平台。构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的云平台，依托医保地图、外配处方、在线购药、药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药，并为完善医保药品支付管理提供基础。

03 推行长期护理保险

（一）完善长期护理保险服务政策

健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。加强对失能等级评估人员的培训。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。动态完善统一的长期护理保险服务项目目录，建立与服务模式相适应的支付方式。规范长期护理定点服务机构管理，鼓励符合条件的养老服务、基层医疗卫生等机构提供长期护理服务。健全支持长期照护师培育政策体系，推动长期照护师职业化、规范化。加强长期护理保险基金监管。

（二）提升长期护理服务能力和技术水平

建设长期护理保险经办体系。完善对各类管理服务对象的评价和激励约束机制。强化定点机构协议管理和智能审核。规范长期护理保险服务全流程文书管理。优化长期护理保险公共管理服务配置。健全失能人员照护体系，促进长期护理服务供给能力提升。推动长期护理服务资源合理布局，促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。