民营医院外包第三方申报医保，为何实际控制人、股东、院长依然涉嫌医保诈骗

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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张春律师，长期专注民营医院、医药企业医保诈骗刑事辩护，经办多起千万级医保诈骗不批捕、不起诉、轻判的案件。

前段时间有一位某民营医院实际控制人家属来到律所，她陈述，丈夫名下医院专门签了第三方财税公司全权负责医保数据上传、月度结算申报，本想着把医保申报外包出去就能规避所有稽查风险，结果医保飞检移送公安，丈夫直接被刑事拘留，家属反复跟我强调，医保上传、对账全是第三方工作人员操作，医院完全没有插手申报环节，怎么还能认定涉嫌诈骗。

我接触过不下十家把医保申报、结算外包给第三方财税、医保代办机构的民营医院，几乎所有经营者都抱有同一种错误认知，只要医保数据填报交给外人，后续查出虚增项目、挂床结算、高套DRG 编码，责任就全部由第三方承担，医院实控人可以置身事外，结合去年我完整跟进的一宗珠三角某民营医院案件，搭配现行完整法律法规，把外包申报不能免责的底层逻辑掰开讲透。

去年办理的这起案件，当事人是一家某民营专科医院的实际控制人，为了省去医保科人力成本，和一家财税咨询公司签订完整外包协议，合同白纸黑字写明，由第三方全权负责医院每月病历归集、DRG 分组填报、医保系统上传、月度对账申报，医院只需要提供患者住院原始病历、收费单据，所有医保系统操作、数据整理全部交由第三方人员完成。

合作半年后医保局大数据预警，上门核查发现该院大量短期挂床患者、某民营项目虚增，第三方为了拉高医保结算额度，自行篡改病历收费明细、人为调高病种编码，累计虚增医保统筹结算资金七百二十余万元，公安立案后第一时间将医院实控人刑拘，家属拿着外包合同反复向办案机关申辩，所有虚假数据都是第三方私自修改，医院完全不知情，不该追究老板刑事责任。

阅卷之后我第一时间和家属释明，外包医保申报业务不等于转移刑事犯罪责任，即便所有系统填报、数据上传动作由第三方完成，医院实控人作为定点医疗机构的第一责任主体，依然需要对全部医保申报资料真实性、合法性承担最终法律责任，这份外包协议只能约束双方民事合作关系，完全不能对抗刑法层面的诈骗追责，甚至有的法院认为这是非法请托，不受法律保护。

比如，某法院裁判理由如下：

（来源，某医保诈骗案）

这份广东某法院的民事判决，恰恰戳破了民营医院外包医保合规服务的虚假安全感。案情十分典型：某医院委托广东xxx保障服务有限公司，为医院医疗服务数据做所谓合规化分析梳理，双方没有签订正式书面合同，全程口头约定，120万元大额服务费不走对公账户，全部以现金方式交付第三方。后续县医保局核查医院诊疗数据，作出行政处罚，稽查认定的违规数据，刚好和第三方梳理、调整后的申报数据完全对应。法院在审理中直接作出核心认定：正常企业合作必然走公对公转账保障交易合规，原被告刻意规避对公流水、大额现金付费的操作，完全违背商事交易惯例，足以推定医院委托第三方的真实目的不是合法规范台账，而是通过第三方操作，把已经造成医保基金损失的违规数据 “包装合规”，以此逃避医保行政稽查。

那么，对于这类行为，医院又是什么责任？下面结合现行法条逐条法律依据来看看责任的划分。

首先依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，定点医药机构是医保基金申报、诊疗数据报送的法定责任主体，条例明确规定医疗机构应当保证医药服务、医保结算资料真实完整，不得委托无资质第三方随意篡改诊疗数据，行政层面的责任主体本身就是医院，不会因为外包代办就转移监管处罚义务，行政违法尚且不能免责，上升到刑事犯罪层面更不存在外包脱责的空间。

其次是法发〔2024〕6 号两高三部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第五条有清晰规定，定点医疗机构以非法占有为目的，虚构医药服务、串换项目、高套编码骗取医保基金，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚，这条规定里的核心追责逻辑，从来不是看是谁动手上传虚假数据，而是判断谁主导经营、谁享有骗保带来的收益、谁对医保申报流程具备管控权限。医院实控人享有医保报销带来的全部经营利润，第三方代办只是收取固定服务费或者少量提成，最终违规统筹资金全部流入医院对公账户，用于发放医护工资、科室运营、股东分红，收益归属医院老板，自然不能以 “第三方操作” 为由免除主观、客观犯罪责任。

同时指导意见还明确，明知第三方存在篡改病历、虚增收费行为，不制止、不核查、持续委托对方申报医保，属于默许、纵容骗保行为，可以直接推定实控人具备非法占有医保基金的主观故意，很多医院老板看似把申报全交出去，实际上每月拿到医保回款后清楚收入大幅上涨，心里明知第三方通过调整数据拉高结算金额，却为了医院营收持续履行外包合同，放任虚假数据持续上传，这种默许心态完全符合诈骗罪主观构成要件，司法实践中法院不会采信“不知情、外包操作” 的辩解。

回到这起某民营医院的卷宗材料，我能清晰看到几处实控人无法推脱的关键事实，医院每月收到第三方报送的医保结算初稿后，老板都会亲自核对月度医保回款总额，发现收入明显高于真实诊疗应收金额时，没有要求第三方修正数据、规范填报，反而持续续约、增加合作期限；医院内部医务、财务人员每月都会接收第三方反馈的结算报表，老板从未建立病历、医保数据交叉核查机制，完全放弃定点医疗机构法定审核义务，等于主动为第三方篡改数据、套取基金创造条件。

不少家属会疑惑，那第三方代办机构工作人员难道不用担责？当然会，本案里公安同步立案追究第三方经办人员诈骗罪共犯责任，但共犯追责不代表医院实控人免责，两高三部指导意见着重强调医保骗保案件区分主次人员，医院实控人作为经营决策者、违法收益全部享有者，属于案件主犯，第三方代办仅属于帮助实施的从犯，二者同步追责，不存在一方担责另一方无罪的情况，不能简单认为动手填报数据的人承担全部责任，老板就可以置身事外。

还有一个家属普遍存在误区，认为签订了外包免责合同就能规避风险，实际上民事合同约定不能排除刑事追责，合同里写的“第三方对医保数据真实性全权负责，产生违规后果自行承担”，仅能作为医院事后向第三方提起民事诉讼追偿的依据，面对公安、检察院、法院，这份协议不具备任何刑法层面免责效力，办案机关、审判机关不会依据民事外包合同免除医疗机构实际控制人的诈骗嫌疑，最高人民法院近年发布多起同类外包中介参与骗保的典型判例，均认定医院实控人为主犯依法判处刑罚，大同某民营医院外包医保核算、虚增九百多万医保资金一案，法院最终认定实控人主导经营、享有全部违法收益，即便核算由外包人员操作，依旧以诈骗罪判处实刑。

也有不少经营者问我，如果真的完全不知情，第三方私下篡改数据，医院完全没有授意、默许，是不是还有辩护空间，这里也要客观讲清边界，只有医院建立完整的病历审核、医保数据交叉复核制度，每月安排医务、财务双人核对原始病历与申报明细，定期抽查第三方上传数据，一旦发现异常立刻终止合作、上报医保局，才能有效降低主观明知的推定。像我经办的这起某民营医院案件，老板完全放弃核查流程，全年没有一次核对原始病历和申报数据，没有任何风控措施，根本无法证实自己不知情，所有辩解都缺乏客观证据支撑，检察院批捕阶段直接采纳公安指控意见。

针对已经把医保申报外包给第三方、或是家属家中老板已经因此被刑拘的情况，结合多年辩护实务给出几点务实建议，首先立刻摒弃“外包就能脱罪” 的侥幸思路，不要单纯拿着外包合同向公安、检察院提交辩解，这份材料无法否定实控人作为医保申报第一责任主体的法律地位，只会耽误 37 天黄金辩护窗口期；其次委托专攻医保诈骗的律师完整梳理全案证据，区分第三方自主篡改和老板授意调整的两部分金额，整理医院日常诊疗真实病历、收支流水，剥离单纯因第三方私自操作、医院无任何默许、获利无关联的部分资金，尽可能核减指控诈骗数额；第三梳理医院内部管控证据，如果过往存在核查记录、向第三方提出规范填报的沟通记录、发现数据异常后的整改沟通凭证，全部整理作为主观无骗保故意的辩护材料，提交不予批捕法律意见书；第四，即便确实第三方独立实施虚假申报，也要同步梳理资金流向，证明违规医保资金并未进入老板个人腰包、医院及时终止合作并主动向医保局报备，以此争取从轻处理、降低社会危险性评价。

最后再和所有民营医院经营者划清法律红线，医保定点资质赋予医院申报统筹资金的专属权限，对应的法定审核、保证资料真实的义务不能通过外包、委托第三方的方式转移，无论医保数据填报、系统上传交由哪家代办机构操作，只要违规结算资金最终由医院占有、经营者从中获取经营收益，同时放弃基础核查、默许虚假申报持续发生，就会符合医保诈骗罪全部构成要件，公安机关、检察机关、人民法院都会依法追究医院实控人、股东的刑事责任，单纯外包代办绝非规避医保刑事风险的捷径，完善院内病历、医保双重复核机制，才是真正能够隔绝刑事风险的合法路径。