《医疗保障法》通过：第一部「母法」，如何重排医保棋盘

本文来自微信公众号： 互联网医疗圈 ，作者：丁观，原文标题：《《医疗保障法》通过：第一部「母法」，如何重排医保棋盘》

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8月28日，十四届全国人大常委会表决通过《医疗保障法》。这是我国医疗保障领域第一部专门法律，2027年1月1日施行，7章56条。

在此之前，中国人看病报销，顶层靠2010年《社会保险法》里的几条规定，中间靠2021年一份行政法规，以及底下几百份逐年累积的通知和目录。每一次政策调整都靠「续」，每一次方向变化都等「文」。

医保体系跑了二十多年，终于有了一部自己的「母法」。

为什么叫它「母法」

三个层面。

第一，它把分散在条例、规划、目录、通知里的规则，第一次升格为法律。法律效力高于行政法规和部门规章，调整重大利益时刚性不同。

第二，它确立体系框架，下位法依它制定：第8条明确「以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系」，第16、17、18条分别覆盖大病保险、医疗救助、商业健康保险与医疗互助；第55条授权长护险细则「参照本法有关基本医保的规定制定」，典型母法授权下位法的写法。

第三，在治理体系里补上长期缺位的一环。宪法——法律（本法）——行政法规——部门规章、目录通知（日常刷到的部委「函」「通知」属于最末一级，和法律差至少三级）。

这部法把过去十年医保改革的成熟做法，比如省级统筹、异地结算、欺诈骗保整治、商保衔接……固化成了刚性规则，同时给长护险、互联网医疗、智能监管这些新事物发了法律身份证。

支付端：医保为价值付费，药企证据要前置

第24条写明，国务院医保行政部门制定支付范围时，要组织开展循证医学和经济性评价，结果作为调整支付的依据。

这句话改的是医保的底层角色：从「按目录付钱」转向「为价值付钱」。

药监注册回答安全有效，医保支付开始追问问题，比如相较现有方案多创造多少临床价值、新增成本是否合理、真实世界服务体系能否承接等等。

如此，创新药和器械企业立项时就要把真实世界数据、药物经济学模型、供应保障承诺前置，不再是上市后去闯目录。证据质量决定能不能进讨论场域，进了才有争取合理定价的机会。

第25条加了程序约束：医保组织评价时，还要听取医疗机构、药品经营单位、相关企业、专家和参保人员意见。过去只在场边的人，被拉进了决策桌。

商保创新药目录58个过审（通过率94%，2026年7月，计划11月发布），与基本医保「双目录联动」，正是这条逻辑的外溢。

互联网医疗：终于不是「试点」了

第34条允许定点机构开展远程诊疗、在线复诊等互联网医疗服务，符合规定的费用纳入医保支付。此前这类服务能不能走医保，靠逐年续期的试点文件，政策续期是悬在头上的不确定性；现在「可以开展」写进法律，费用按支付范围与协议结算。这条不确定性被移除。

做健康智能体、做区域健共体的玩家，「问诊—处方—医保支付」这个闭环这次补齐了法律底盘。

入口战的重心，会从比谁问答更聪明，转向比谁把事办成、且能医保结算。

根据国家医保局数据，2026年1—7月，全国跨省异地就医直接结算2.09亿人次、涉及费用2153.71亿元、减少群众垫付1267.97亿元。这套结算网络的效率，是法律要保的底。

数据与监管：智能监控成法定职能，合规变护城河

第36、41条把统一医疗保障信息平台、数据有序共享、智能动态监控定为法定义务。

个人医保云、医保影像云、医保病理云的数据确权、授权使用、隐私计算，以及AI基金监管，从项目上升为法定职能。

监管从运动式飞检，转向常态化智能监控。这对医保大数据、隐私计算、智能风控服务商是确定性需求；对评测与中试类基础设施，数据合规的卡位价值跟着上升。

罚则也同步收紧：骗保退回并处骗取金额2-5倍罚款，造成基金重大损失的可对负责人处5年内禁业（第49、50条）。合规从道德要求，变成可计算的经营成本。

医保自己也被写进责任清单：协议从单向考卷变双向

过去八年，是医保不断给医院、医生、药企立规矩。这部法第一次反了过来，医保也给自己立了规矩。

法律文本里，这条线写得很清楚：医保经办机构与医院、药店签协议，须合理确定基金预算金额和拨付时限、明确双方违约责任（第31条）；应由基金支付的费用，审核后按协议及时、足额直接结算拨付（第32条）；经办机构违反协议的，定点机构有权要求其纠正或提请医保行政部门督促整改（第33条）；经办机构不按规定结算拨付、克扣或拒不按时支付待遇的，进入法律责任章节（第46条）。

医院过去常问「这笔钱医保认不认」，以后至少能多问一句「认了的钱，何时到账」。对在现金流上越来越紧的公立医院，这不是一句无关痛痒的话。

这意味着医保协议不再只是医院要答的考卷。法律提醒双方：签了协议，医保自己也得按协议办，基金的收支管理同样要接受人大和社会监督。

长护险：法定化叠加2028目标，银发赛道拿到明牌

第55条把长期护理保险写进法律，授权国务院出细则。

配合国家医保局2026年8月5日「力争2028年底覆盖所有统筹地区」的目标，康复、居家护理、智能照护设备迎来可测算的支付预期。

这是银发经济里少数被法律点名、且有明确时间线的赛道。

一部法律落地，真正的变量不在条文，在它把哪几件事从「可商量」变成「必须做」。

循证评价法定化，意味着创新疗法的竞争从「拿证」延伸到「拿证之后还能不能被支付认可」；互联网医疗入法，意味着「问诊—处方—医保闭环」的不确定性下降；数据监管法定化，意味着合规从选择题变成护城河。

2027年1月1日施行只是起点。接下来就是配套细则了，长护险谁出钱、商保怎么衔接、互联网医疗支付边界划在哪？母法定了方向，细则才决定产业能跑多快。

判断一家医疗健康公司值不值得跟，先看它在三条上占了几条：拿得出医保认的证据，办得到医保结算的服务，守得住智能监管下的数据合规。

参考资料：

1.《中华人民共和国医疗保障法》（中国人大网，2026-08-28）

2.《医疗保障法通过保护参保人合法权益》（新华社，2026-08-28）

3.《医疗保障法通过：2027年起优化医保服务》（新华视点，2026-08-29）

4.《全民医疗保障“十五五”规划》（国家医保局，2026-08-19，医保发〔2026〕17号）

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