医保支付方式改革3.0版出炉，医院收治、医保付钱有这些变化

9月2日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费迎来新一轮分组方案调整。

3.0版DRG分组包括492个核心分组、825个细分组，3.0版DIP核心病种为5125个。原则上，实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组切换准备工作，2027年3月底前落地应用。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，按病种付费已经基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次占医保出院总人次的91.8%。随着改革由扩面转向提质增效，3.0版如何重新给病例“分组”？基层病种为何实行“同病同付”？疑难危重病例费用较高又该怎么办？

有的病种拆得更细、有的合并，医保为什么要重新“分组”？

按病种付费，简单来说，就是医保把诊疗方式和资源消耗相近的病例归到相应病组或病种，再按照相应规则与医院结算。因此，哪些病例应该放在一起、哪些病例需要单独分开，直接关系医保支付能否更准确反映实际诊疗成本。

北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰把这种分组比作“装篮子”：原来放在一个“大篮子”里的病例，通过进一步细化标准，分到不同的“小篮子”中。

与2.0版相比，3.0版DRG核心分组由409个增加至492个，细分组由634个增加至825个。康复、疼痛、治疗性操作以及部分高难度联合手术等进一步细分；小于6岁和70岁及以上的部分病例也进一步细分，无痛分娩设置了3个独立支付分组。

新技术也得到更明确的支付支持。以机器人辅助手术为例，这类手术在技术难度、耗材和人力投入等方面与传统手术存在差异，3.0版为其设置相关分组，使医保支付更贴近实际资源消耗。

另一方面，一些过去可能使病例进入较高支付组的合并症和并发症也进行了调整。颜冰介绍，严重合并症和并发症数量较2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少约1500个，一些对本次住院资源消耗影响较小的疾病被调出相应清单。

传染病分组也进行了调整。国家疾控局传染病防控司二级巡视员翟廷宝介绍，以艾滋病病例为例，过去诊断中只要包含艾滋病，就进入相应病组；3.0版更强调根据本次住院主要诊断入组结算。耐药结核、百日咳等疾病也进一步细分。

与DRG分组增加不同，DIP核心病种从2.0版的9520个调整为5125个，接近减少一半。

医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍，在核心病种数量减少的同时，其对基础数据库病例的覆盖率反而由92%提高至95%。原因在于，一些诊疗特征相似、资源消耗相近的诊断和手术操作进行了归并，而资源消耗差异明显的病例则继续细分。

也就是说，DRG分组增加、DIP核心病种减少，看起来方向相反，实际遵循的是同一个原则：该拆开的拆开，该合并的合并，让医保支付更加贴近临床实际。

基层能看的病，为何一、二、三级医院医保“付一样的钱”？

此次3.0版一个重要变化，是国家层面首次明确基层病种。国家医保局明确DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，供地方参考使用。

按照国家医保局此前解释，基层病种主要是适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治、诊疗技术相对成熟的常见病、多发病及部分慢性病。

国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，此次明确的基层病种以内科疾病为主，各地还要结合当地医疗资源布局、基层服务能力和群众就医需求，合理确定本地基层病种。

基层病种确定以后，一个重要规则是“同病同付”。

通知明确，要“实行统筹地区内不同等级医疗机构基层病种同病同付”。也就是说，对于收治基层病种，在同一个医保统筹地区内，一、二、三级医疗机构执行相同的支付标准。

这里的“支付标准”是医保部门与定点医疗机构结算这一病种住院医疗费用时使用的标准，并不是说患者在不同等级医院就医时个人报销比例变成一样。

国家医保局此前解释，这有利于引导基层医疗机构主动加强常见病、多发病收治，同时引导三级医疗机构立足自身功能定位合理调整病种结构，促进分级诊疗。

陈凯表示，下一步还将加强重点中心卫生院和基层特色科室建设，改善基础设施设备，加强基层医务人员培训，并推动上级医院人员、技术、服务和管理资源下沉基层。

同时，基层病种增加并不意味着降低医疗质量要求。随着基层服务能力提升，还将动态优化完善基层病种。

一个病种医保“付多少钱”？支付标准不是患者的“费用上限”

按病种付费后，一个病种究竟按照多少钱与医院结算，是医疗机构最关注的问题之一。

黄心宇介绍，病种支付标准，是医保部门依据病种分组结果，以医疗历史费用为基础测算形成的，是医保与定点医疗机构结算这一病种住院服务费用的标准。

3.0版要求，各地根据医保基金运行、疾病谱变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，合理测算病种权重、费率和支付标准。

不同医院实际承担的任务也会被纳入考虑。3.0版明确，可以结合医疗机构等级、功能定位、专科特色等因素设置调节系数，使医保支付与医疗机构实际功能更加匹配。

与支付标准相联系的，还有“结余留用”。如果医疗机构通过规范诊疗、提高运行效率，使实际资源消耗低于相应病种支付标准，就可能形成结余。通知要求进一步完善结余留用以及合理超支等相关机制。

不过，病种支付标准并不是医院治疗每一个患者时都不能超过的“费用上限”。

黄心宇表示，病种支付标准是根据历史费用和患者群体数据形成的平均水平，不可能要求每一个病例实际发生的费用都不超过这一标准。

国家医保局在通知中也明确，医疗机构不得将病种支付标准作为限额，对科室或者医务人员进行考核，也不得与绩效分配指标挂钩。

此外，通知还提出加快医保基金结算清算，全面推进即时结算，持续推动清算提速，并探索季度清算。

国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，2026年全国已有339个统筹地区向符合条件的医疗机构预付医保基金927亿元；所有统筹地区均已在5月27日前完成2025年度资金清算。

疑难重症花费高怎么办？特例单议为高费用病例留出空间

按病种付费主要依据同类病例平均资源消耗水平确定支付标准，但现实中总会存在病情格外复杂、费用明显较高的疑难危重病例，也会不断出现新药品、新耗材和新技术。

针对这类特殊情况，按病种付费建立了“特例单议”机制。

赵欣介绍，医疗机构在使用新药、新耗材、新技术收治疑难复杂重症患者时，可以自主向医保经办机构申报，经专家评审后，对符合条件的病例给予合理补偿。

3.0版进一步细化了特例单议规则。

通知明确，原则上实行DRG付费的统筹地区，特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；实行DIP付费的统筹地区，2027年起特例单议数量可不超过DIP出院总病例的1%。

这一数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，而不是简单平均分摊到每一家医疗机构。各地可以根据医疗机构级别、类型以及功能定位等实施差异化管理。

评审频次也将加快。3.0版要求推行按季度或者按月开展特例单议评审，并鼓励应用线上双盲评审，提高效率和透明度。

赵欣表示，政策目的就是让医疗机构在收治疑难危重症患者时真正“敢治、能治、安心治”。

3.0版怎么形成？年底前完成切换准备，明年3月底前落地

DRG、DIP分组并不是一套长期不变的固定目录。随着疾病诊疗方式变化，以及新药品、新耗材、新技术不断进入临床，分组方案也需要动态调整。

黄心宇介绍，在3.0版方案调整过程中，国家医保局通过官方网站、国家医保服务平台App等渠道广泛征集意见，并通过医疗机构、医务人员座谈等方式听取地方医保部门、医疗机构、行业学协会和临床专家意见，共收到约3.5万条意见建议。

同时，医保部门依托国家医保信息平台历史结算病例，对不同疾病、不同诊疗方式的病例数量和资源消耗情况进行分析测算，并组织临床专家参与论证。

国家卫生健康委医院管理研究所所长甘戈介绍，参与论证的专家涵盖临床医疗、病案管理、统计管理、卫生经济、医院运行管理和医保管理等多个领域。

在意见收集、真实数据分析和临床论证基础上，DRG、DIP两个技术指导组又进行了多轮测算验证和技术完善，最终形成3.0版方案。

接下来，各地要在保持国家DRG核心分组一致、DIP核心病种基本一致的基础上开展本地化细分，并做好医保结算清单、疾病诊断和手术操作编码、支付参数以及结算规则等准备工作。

原则上，实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组切换准备工作，2027年3月底前落地应用。

新京报记者 吴为

编辑 张树婧 校对 张彦君