关节不疼≠病好了！类风湿这几项检查，很多人没做

*仅供医学专业人士阅读参考

小心“亚临床炎症”

上周门诊来了一位类风湿患者复诊，甲氨蝶呤吃了大半年，她说：“赵医生，我每个月都按时抽血，肝肾功能、血常规、血沉、CRP，一个不落，全部正常！”

我说挺好，那咱们做个肌骨超声看看关节里面的情况吧。

她愣了一下：“啊？还要做B超？我又不疼了，X光片去年也拍过，没事儿啊。”

看到了这里，你可能能猜到问题所在了。

很多类风湿（RA）患者，甚至一部分非专科医生，对“该查什么、什么时候查、查到什么程度”这件事，理解是有偏差的。有一些检查，看起来不起眼，让患者错以为“没必要花这个钱”，实际上却很重要，能在关键时刻救你的关节、救你的肺、救你的眼！

今天，咱们就来看几个常被忽略的检查，看看你有没有忽视它们的重要性！

X光片没事，不等于关节真没事

很多 RA 患者对影像学检查的认知，停留在“拍个X片看看骨头”。X光片当然有用，但它对关节破坏的检查属于“马后炮”，没有前瞻性！

X线片能看到什么？它能看到骨质侵蚀、关节间隙狭窄、边缘性骨质侵蚀，但问题是，等这些变化体现在X线片上时，骨破坏往往已经发生了好几个月甚至一两年了。你看到的是类风湿已经造成的危害，而不是正在发生的危险！

这个时候，有一项检查就体现出作用了，那就是肌骨超声。

肌骨超声能看到X光完全看不到的东西：滑膜有没有增厚、关节腔里有没有积液，最关键的是——有没有异常的血流信号。血流信号代表什么？代表炎症还在活动。

经常有这样的 RA 患者，吃了一段时间药，自己感觉“不痛了”“不肿了”，复查血沉和CRP也正常了，就觉得病好了、想停药。结果一查超声，滑膜增厚还在、血流信号还有。这种情况在医学上称为“亚临床炎症”，看似病情缓解，实际上炎症仍在悄悄破坏骨质。

如果缺失肌骨超声的佐证，仅凭症状和炎症指标停药，可能过不了多久关节又会肿痛起来。

除了肌骨超声，还有一种选择是核磁共振（MRI）。

MRI比肌骨超声更进一步，它能发现骨髓水肿。骨髓水肿是骨破坏最早期的信号，它甚至可以比X光看到的骨质侵蚀要早好几年。对于早期类风湿、或者超声看不太清楚的深部关节（如髋关节、骶髂关节），MRI的作用价值无可替代。

所以， RA 患者监测骨破坏，不能盯着X线片。如果条件允许，建议每年至少做一次肌骨超声，看看滑膜和血流的情况。

图1：MRI下的类风湿关节炎

只查肝肾功能，可能漏掉这些致命“暗箭”

RA 患者能定期抽血查血常规、肝肾功能，这个意识非常好，但不能觉得查了这几项就没事了。因为有些药物的副作用，并不体现在肝肾功和血常规里。

▌羟氯喹——你的眼睛可能在悄悄受损

羟氯喹是类风湿关节炎联合用药的常见选择，它长期使用的安全性较好，对肝肾比较友好，但却有一个比较棘手的副作用——视网膜黄斑病变。

这个副作用，可能导致永久性视力损伤乃至失明，却常常被患者忽略。

羟氯喹对视网膜的损伤，早期完全不影响视力，你觉得自己看东西清清楚楚，没有任何异常，但实际上视网膜上的细胞可能已经悄悄受损。等你真正感觉到“看东西有点模糊”“视野中间有个暗点”的时候，视力可能已经难以恢复了。

因此，在使用羟氯喹期间，必须定期做眼底OCT检查（光学相干断层扫描）。

一般建议：服用羟氯喹的前5年，每年做一次眼科筛查；超过5年，或者剂量偏高，更要重视。

而若患者本来就有眼科疾病，务必要告知医生，谨慎使用羟氯喹！

▌糖皮质激素——你的骨头在偷偷变脆

在 RA 患者中，滥用激素是非常常见的。对于一般患者，能不用激素就不用，能用短效不用长效，能小剂量不大剂量，能短期不长期。超出这个原则的使用，就要警惕了。

滥用激素，会带来一系列可怕的不良反应。其中，骨质疏松风险增加是最为常见的。激素导致的骨量丢失，早期没有任何感觉，不痛不痒，却像一个沉默的“杀手”，给病变关节的结构破坏按下“加速键”。而且，当骨量丢失到一定程度，你打个喷嚏、搬点东西、轻微磕碰，都可能导致“脆性骨折”！

所以，长期使用激素的患者，每年做一次双能X线骨密度检查（DXA）是不能省的。

RA 疾病本身就会影响骨骼健康，如果再加上不合理使用激素，骨健康就是海浪中的小船随时有倾覆风险。因此，在临床上类风湿患者只要使用激素，就得先评估骨健康，而且要在医生指导下同步补充钙与维生素D，预防为先！

此外，激素还可能引起眼压升高（青光眼）和晶状体浑浊（白内障），长期使用激素也得做眼科检查。

图2：激素的不良反应

▌甲氨蝶呤——别只盯着肝，也得看着肺

提到甲氨蝶呤的副作用，我们首先想到的可能是肝毒性，都知道要定期查肝功能。但甲氨蝶呤还有一个少见但危险的副作用——药物性肺炎/肺间质病变。

它的症状，可能是慢慢出现干咳、活动后气短，很容易被当成“感冒没好利索”。如果吃甲氨蝶呤期间出现连续超过2周的干咳，或者爬楼梯明显比以前喘，一定要及时咨询医生，必要时做个胸部CT看看肺的情况。

RA不能只盯着关节，心肺健康不容忽视

咱们刚提到甲氨蝶呤对肺有不良影响，实际上， RA 本身也会危害肺的健康！很多患者得 RA 多年，一直以为自己得的就是个关节病，可实际上呢， RA 却是一个全身性的自身免疫病，在关节之外还有很多攻击靶点，其中最不容忽视的就是肺和心血管。

▌RA的肺部危害

RA 对肺的危害有多种表现形式，最需要警惕的是 RA 相关肺间质纤维化（RA-ILD），这是 RA 患者致死的重要原因之一。

早期患者可能只是轻微的干咳，或者活动后有点气短，听诊不一定能听到典型的“Velcro啰音”，普通胸片也可能看不出来。等到症状明显了，肺纤维化往往已经发展到不可逆的程度。

所以，当 RA 患者出现不明原因干咳、气短等表现，必须引起重视，必要时做胸部高分辨率CT（HRCT），能发现非常早期的磨玻璃影和网格样改变。

其实， RA 患者在确诊时，就应该做一次基线胸部HRCT，后续要密切观察是否出现肺部症状，尤其是抗CCP抗体高滴度阳性、RF高滴度阳性、有吸烟史的患者，肺受累风险更高，得更加谨慎！

▌RA的心血管危害

这是更容易被患者忽略的！

RA 患者的长期慢性炎症状态，会加速动脉粥样硬化。研究显示 RA 患者发生心梗、脑卒中的风险比普通人高出约1.5~2倍！

然而现实中，绝大多数 RA 患者并没有关注血糖、血脂、心电图，更别说颈动脉超声了。

建议 RA 患者每年体检的时候，把血脂四项、血糖、血压这些心血管基础指标都查一遍，特别是病程超过5年、有高血压/糖尿病/吸烟等叠加风险的患者，建议加做颈动脉超声，排查有没有斑块。

用生物制剂/JAK抑制剂前，这几项筛查不能省

这个问题我已经反复强调过，在使用生物制剂/JAK抑制剂前必须做以下筛查：

▌结核筛查

中国是结核高负担国家，很多人携带潜伏结核但完全没有症状。生物制剂和JAK抑制剂会增加感染风险，其中就包括结核再激活。因此，在启动任何生物制剂或JAK抑制剂之前，结核筛查少不了。如果有潜伏结核，要先做预防性抗结核治疗，确认安全了再上生物制剂/JAK抑制剂。

▌乙肝、丙肝、HIV筛查

尤其是乙肝，咱们国家的乙肝携带者基数也很大，很多患者自己都不知道。像用靶向B细胞的药（利妥昔单抗）或JAK抑制剂，乙肝病毒再激活的风险非常高，严重的可以导致暴发性肝炎。

▌用药期间也要定期复查

这些筛查，不是用药前查一次就“高枕无忧”了。正确的做法，是在用药期间，每隔几个月就要复查血常规、肝肾功能、感染指标，尤其是新用药、调整用药的时候，监测频率一定要跟上。

一个容易被忽略的细节：抗体阴性不等于不是类风湿

在诊断 RA 的过程中，有一个容易被误解的情况。

有些患者关节肿痛明显，晨僵超过一个小时，手指对称性受累，临床表现非常像 RA 。但到医院一查血，类风湿因子（RF）阴性，抗CCP抗体也是阴性。

患者就着急了：“医生，怎么抗体是阴性的，我这还是不是 RA 啊？”

很多人不知道， RA 还有一种特殊的类型——血清阴性 RA 。这类患者，RF和抗CCP抗体都是阴性的，但也是 RA 。因为缺少抗体证据，在诊断上得更下功夫，要结合临床症状、肌骨超声、MRI甚至其他抗体（抗MCV抗体、抗RA33抗体等）来综合判断。

反过来，RF阳性也不是百分百就是 RA ，干燥综合征、慢性感染、甚至部分健康老年人都可出现低滴度的RF阳性。

所以，抗体的结果要结合临床来解读，不能单凭一张化验单就下结论或否定诊断，以免误诊误治。

结语

RA 复诊项目多，患者担心过度检查是完全可以理解的。但 RA 这个病很“狡猾”，它的很多危害都是悄悄进行的，关节不痛不等于炎症消停、关节完好不等于器官无损。所以，很多看起来不重要的检查，实际上却必不可少，它们的作用是在“暗处”盯着那些你感觉不到的风险。该查的查，该监测的监测，千万别嫌麻烦！

本文来源：风湿多学科专家团

责任编辑：蔡璇

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