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山东一45岁产妇剖宫产术中呼吸心跳骤停,抢救52天后身亡,医疗事故鉴定结论3次反转;3名涉事医生被停职7至9个月,家属认为处罚过轻

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45岁产妇赵秀玲在山东淄博市周村区妇幼保健院剖宫产手术时,突发呼吸心跳骤停,经抢救后转院治疗,最终不幸离世。历经3年,淄博市医学会、山东省医学会、中华医学会先后作出三份不同的鉴定结论,从“不属于医疗事故”到“一级甲等医疗事故、医方承担轻微责任”,再到“一级甲等医疗事故、医方承担主要责任”


赵秀玲在重症监护室

9月2日,赵秀玲的丈夫韩琦告诉大河报记者,今年3月底,周村区卫生健康局对3名涉事医生以违反职业规范造成医疗事故案,进行了行政处罚,分别停职7个月到9个月不等,但他认为处罚过轻,计划近期将向法院提起行政诉讼

据鉴定材料,赵秀玲,45岁,孕期在周村区妇幼保健院定期产检,妊娠风险被动态评估为“橙色”,纳入高危专案管理。2024年3月28日,赵秀玲怀孕33周时,因血压升高入院,被诊断为先兆子痫、妊娠期糖尿病,治疗3天后,病情缓解出院。

2024年4月26日,赵秀玲再次入院,被诊断为重度子痫前期、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期糖尿病等多项病症。次日,医院拟实施剖宫产手术。在麻醉后3分钟,赵秀玲突发紫绀、憋喘、抽搐,口鼻溢出白色泡沫液体,随即呼吸心跳骤停。医院开展心肺复苏后,立即剖宫产,分娩一男婴,术中同时还实施了子宫肌瘤剥除手术。

患者抢救后病情依然危重,当日转运至山东省立医院重症监护室继续救治。历经52天治疗,于2024年6月17日,因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。

山东东岳司法鉴定中心司法鉴定意见书显示,死者符合呼吸心跳骤停复苏后致缺血缺氧性脑病并深昏迷、重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合征并发脑出血、酸碱平衡、电解质代谢紊乱,最终致呼吸循环衰竭死亡。

事件发生后,医患双方发生医疗争议,先后启动三级医疗事故技术鉴定,结论三度反转:淄博市医学会认定“不属于医疗事故”;山东省医学会认定“一级甲等医疗事故、医方承担轻微责任”;2026年1月,中华医学会最终认定“一级甲等医疗事故、医方承担主要责任”,指出医方多项诊疗过失与患者死亡存在直接因果关系。


律师谈自己看法

据企查查APP显示,涉事医院淄博市周村区妇幼保健院已于2026年3月13日被周村区卫生健康局处以警告(决定书文号:2026031217195537211003),处罚原因为发生医疗事故。公开信息显示,该医院为事业单位,开办资金2972万元。此前,卫健部门曾将案件线索移送公安,经初步研判未达医疗事故罪立案标准,未予刑事立案。



企查查APP截图

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山东一45岁产妇剖宫产术中呼吸心跳骤停,抢救52天后身亡,医疗事故鉴定结论3次反转

45岁产妇赵秀玲在山东淄博市周村区妇幼保健院剖宫产手术时,突发呼吸心跳骤停,经抢救后转院治疗,最终不幸离世。此后3年,淄博市医学会、山东省医学会、中华医学会先后作出三份鉴定结论,从“不属于医疗事故”到“一级甲等医疗事故、医方承担轻微责任”,再到“一级甲等医疗事故、医方承担主要责任”,三次鉴定,得出三种不同结论。

9月2日,赵秀玲的丈夫韩琦告诉大河报《看见》记者,今年3月底,周村区卫生健康局对3名涉事医生以违反职业规范造成医疗事故案,进行了行政处罚,分别停职7个月到9个月不等,韩琦表示,计划近期向法院提起行政诉讼。

45岁产妇剖宫产时呼吸心跳骤停,

抢救52天后死亡

据鉴定材料,赵秀玲,45岁,孕期在周村区妇幼保健院定期产检,妊娠风险被动态评估为“橙色”,纳入高危专案管理。2024年3月28日,赵秀玲怀孕33周时,因血压升高入院,被诊断为先兆子痫、妊娠期糖尿病,治疗3天后,病情缓解出院。

2024年4月26日,赵秀玲再次入院,被诊断为重度子痫前期、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期糖尿病等多项病症。

次日,医院拟实施剖宫产手术。在麻醉后3分钟,赵秀玲突发紫绀、憋喘、抽搐,口鼻溢出白色泡沫液体,随即呼吸心跳骤停。医院开展心肺复苏后,立即剖宫产,分娩一男婴,术中同时还实施了子宫肌瘤剥除手术。

患者抢救后病情依然危重,依靠呼吸机维持生命体征,当日转运至山东省立医院重症监护室继续救治。历经52天治疗,于2024年6月17日,因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。

山东东岳司法鉴定中心司法鉴定意见书显示,死者符合呼吸心跳骤停复苏后致缺血缺氧性脑病并深昏迷、重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合征并发脑出血、酸碱平衡、电解质代谢紊乱,最终致呼吸循环衰竭死亡。

事件发生后,医患双方发生医疗争议,先后启动三级医疗事故技术鉴定。

医疗事故鉴定从“无责”到“医方轻微责”

再到“医方主责”

2024年8月29日,淄博市医学会首次鉴定认为,该案不属于医疗事故。

鉴定报告显示,鉴定组由2名妇产科、1名麻醉科、2名法医专家组成。患者家属提出,认为医院的术前评估不足、麻醉方式选择不当、子宫肌瘤切除指征等多项疑问。鉴定组合议认为“医方针对患者的管理符合高危孕产妇管理有关指南的要求”“诊疗行为符合诊疗规范”,最终认定“患者死亡与医方的诊疗行为无明显因果关系”。

患方不服该鉴定结果,申请再次鉴定。2024年12月13日,山东省医学会出具鉴定书,认定该案属于一级甲等医疗事故,医方承担轻微责任。

山东省医学会指出,医方存在医疗过失,对患者血压控制不佳、对低蛋白血症重视不足、未及时干预等不足,但认为患者高龄、重度子痫前期等自身原发疾病是死亡的主要原因,医方过失仅一定程度提升了风险。

此后,家属申请国家级鉴定。2026年1月5日,中华医学会出具鉴定书,认定该案属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。

鉴定意见书指出,医方存在多处诊疗过失:孕期高危孕产妇管理不规范,对病情进展严重性认识不足,未开展心脏相关功能评估,未纠正持续加重的低蛋白血症;二次入院确诊重度子痫前期后,风险评估不足,护理等级设置不当,术前未能有效管控血压,未完善心肺相关检查、未组织专科会诊;进入手术室后已经出现胸闷、血氧下降等危险信号,医院未进一步排查病因,麻醉评估不足;患者心跳骤停后的抢救流程存在缺陷,纠正酸中毒时机滞后,短时间大量输注晶体液加重肺水肿;患者复苏后生命体征极不稳定的情况下,额外开展子宫肌瘤剥除术,延长手术时间,增加创伤与出血风险,医疗行为欠妥。

鉴定文书指出,医方一系列违反诊疗规范的过失,与患者术中呼吸心跳骤停、后续继发多器官衰竭死亡存在直接因果关系;同时也客观提及,患者高龄、合并多项妊娠并发症,自身身体条件对不良预后也存在一定影响。

最终认定,医方应承担主要责任。


医疗事故鉴定结论3次反转

今年3月31日,淄博市周村区卫生健康局对家属答复称,已根据中华医学会鉴定结论对周村区妇幼保健院立案查处,给予警告行政处罚。对涉案医生马某给予警告,暂停9个月职业活动行政处罚,对涉案医生王某和王某警告,暂停7个月职业活动行政处罚。

答复显示,根据《医疗事故处理条例》相关规定,周村区卫生健康局向周村区公安分局进行了案件线索移送,并补充相关资料2次,经初步研判,认为达不到医疗事故罪立案标准,因此未进行刑事立案。

对此,河南泽槿律师事务所主任付建认为,三次鉴定结果不同的本质,是不同专家组对诊疗过错、过错与死亡结果之间因果关系的重大分歧。中华医学会的鉴定结果作为证据的证明力更高,专家认定多环节违规,过失与死亡存在直接因果,医方主要责任。医疗事故鉴定是行政处理证据,只用于卫健部门做行政处罚,对于民事赔偿部分,患者家属还需要向法院提起诉讼。

付建认为,由于多级医学会鉴定的结果可能不一,耗费当事人的维权时间,通常当事人可先向法院提起诉讼,申请法院委托医疗损害司法鉴定,避免行政程序下反复鉴定带来的长期时间消耗。付建表示,家属目前可以持中华医学会鉴定书,直接起诉医院要求医疗损害赔偿。赔偿项目包括死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金及交通、护理等。

责任编辑:李超_NB12814

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