家医签约案例丨“签”手健康，共筑慢病管理新防线

家医签约 · 实践案例 2026.08.27

“签”手健康，共筑慢病管理新防线 · 家庭医生个性化签约

苏州市吴中区木渎镇社区卫生服务中心慢病闭环管理实践

网格化 · 智慧化 · 精细化慢病闭环管理

慢病管理 家医签约

作者：苏州市吴中区木渎镇社区卫生服务中心　俞华　沈瑜豪

EDITOR'S NOTE

红船精神 · 基层实践

为破解基层慢病管理碎片化、服务同质化难题，苏州市吴中区木渎镇社区卫生服务中心立足辖区居民健康需求，以家庭医生签约服务为核心，依托政府赋能、医联体联动机制，创新构建网格化、智慧化、精细化慢病闭环管理模式。通过定制服务包、惠民筛查、分级转诊、健康宣教及动态评估等举措，健全“筛、防、治、管、康”全周期服务体系，持续提升慢病早筛早控率与患者自我管理能力，筑牢基层健康防线，推动“健康中国”战略在基层落地见效。

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机构基本概况

OVERVIEW

木渎镇社区卫生服务中心服务网络覆盖完善，有1个中心2个分中心，10个社区卫生服务站及7个家庭医生工作室，服务区域75平方公里，覆盖人口约24.1万人。中心紧抓慢性病防控重点，持续推进家庭医生签约提质增效，为居民提供基本医疗、公共卫生、预防保健、中医药等综合健康服务。近年来，中心建成全区首家省级糖尿病并发症筛查工作站，内分泌科获评苏州市基层特色科室，成功创建糖尿病规范化管理二星门诊，持续夯实慢病管理硬件与专业基础。

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“政府-团队”双驱动，构建签约服务新生态

GOVERNMENT & TEAM

针对高血压、糖尿病、慢阻肺等常见慢性病特点与患者个体差异，中心创新推出三类个性化家庭医生签约服务包，推动服务向精准适配转型。服务包覆盖健康监测、并发症筛查、用药指导、生活方式干预等全周期管理内容，按照病种、病情实施分层管理。

对照《“健康中国2030”规划纲要》工作要求，木渎镇政府牵头，联合中心、辖区8个村（社区）实施慢病惠民筛查项目，面向45岁以上存在慢病高危因素人群开展血压、血糖、血脂筛查与健康风险评估。借助网格员入户走访、微信公众号、线下宣传栏开展健康科普，增强居民早筛早治意识，为后续签约建档、规范管理夯实群众基础。

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“家医-医联体”双轨联动，深化签约服务内涵

DUAL TRACK

针对基层慢病管理力量分散、双向转诊不通畅等短板，搭建“慢病筛防协管员—村（社区）—慢筛中心—上级医联体”四级网格化管理体系。协管员下沉社区完成信息登记、筛查动员、转诊对接；慢筛中心对筛查人群分类建档、常态化随访；病情复杂、存在严重并发症患者通过绿色通道转诊上级医院，严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动机制。目前，慢筛中心已与苏州市中西医结合医院内分泌科、眼科建立专项合作，开辟糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病专家联合诊疗通道，补齐基层疑难慢病诊疗短板。

依托医联体信息化平台，实现家庭医生在线为患者预约上级门诊、开具检查申请，居民线上缴费，打通分级诊疗堵点，有效解决慢病患者转诊繁琐、就医不便等现实难题，不少慢病患者从中受益。辖区65岁的张伯伯患有高血压、糖尿病，2025年6月签约个性化服务包后，签约服务团队为他建立专属健康档案，量身打造用药、饮食、运动一体化管理方案。日常随访中，家庭医生持续跟进指标变化，通过基层常规干预指标仍有较大波动，通过智慧化转诊平台快速对接上级专家开展联合会诊，免去老人往返多家医院奔波的困扰。经过一年持续性闭环管理，张伯伯各项指标逐步趋于平稳。

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精细化管理，做实做优个性化签约服务

REFINED MANAGEMENT

中心为筛查确诊慢病居民建立标准化电子健康档案，完整归集基础信息、病史资料、筛查结果、用药及随访记录，实行动态更新、全程追踪。患者转诊至上级医院时，健康档案跨平台互通共享，减少重复检查、重复用药，保障诊疗连续与安全。

针对慢病群众健康知识匮乏、自我管理薄弱问题，常态化开设季度健康讲堂，采用线下授课、小组交流、实操演示相结合形式。邀请家庭医生、医联体专家、营养师围绕疾病科普、合理用药、饮食运动、心理疏导开展宣教，推动慢病管理由“医生单向管理”向“医患协同共治”转变。

建立年度健康综合评估制度，每年为签约慢病患者开展全面评估，涵盖病情控制情况、并发症风险、用药依从性、生活干预成效等维度。由家庭医生联合上级专家共同研判，及时调整诊疗方案、随访频次与干预措施。依托“评估—调整—落实—复评”闭环模式，持续优化服务方案，适配患者不断变化的健康需求。

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成效初显，签约服务赋能慢病防控

RESULTS

中心采用线下集中筛查搭配“唐人知糖”线上小程序模式，累计完成居民筛查10482人。筛查检出高血压前期518人、糖尿病前期412人，新确诊高血压249例、糖尿病221例，575人开展并发症筛查，其中高血压并发症筛查234人，糖尿病并发症筛查341人；识别“三高共管”人群1725人。所有高危人群与慢病患者全部建档管理，落实早发现、早干预。

落实“两筛三防”管理策略，依托“上级医院—慢筛中心—社区服务站”三级联动体系开展规范随访、诊疗与健康干预。组建慢病自我管理小组，参与群众超800人次，营造病友互助氛围。希望经过长期规范化管理，辖区慢病患者用药依从性、病情控制率稳步提升，并发症发生率持续下降，实现慢病就近规范管理。

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持续探索，拓宽慢病管理发展路径

OUTLOOK

下一步持续扩大签约覆盖面，面向老年人、慢病高危人群、低收入群体精准宣传动员。主动对接辖区企业、学校，推动在职中青年人群筛查签约，将慢病防控关口前移，搭建全生命周期健康保障体系。

加大便携式糖化、血脂快速检测仪等设备投入，支持家医深入社区、入户开展快速检测。升级健康管理信息平台，拓展健康提醒、线上咨询、远程用药指导功能，促进线上线下服务深度融合。

持续深化医联体协作，常态化开展专项培训、专家带教、病例研讨，全面提升签约服务团队慢病诊疗、并发症筛查能力。优化团队人员结构，吸纳营养师、康复师、心理咨询师加入服务队伍，推动慢病工作从疾病治疗向长期健康维护转型。

深耕基层医防融合，笃行慢病精准守护。木渎镇社区卫生服务中心将持续对标健康中国战略部署，总结现有工作经验，补齐服务短板，不断深化家庭医生个性化签约服务，完善网格化管控、医联体联动、智慧化赋能、精细化服务全链条管理体系。始终以居民健康需求为导向，持续织密基层慢病防控网络，推动慢病管理标准化、规范化发展，切实增强辖区群众健康获得感、幸福感、安全感。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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