全心启航|血压达标就能停药吗？中青年高血压管理不止于数值

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我国高血压患者控制率仅5.7%，中青年人群却占据整体高血压患者的三分之二，多数同时合并两项以上心血管危险因素。当三高共管的号角吹响，高血压管理的靶点正从单纯降压数值向抑制交感过度激活、落实长期联合达标转移。

围绕高血压管理中的现实问题，全心启航·心血管相关疾病防治交流会日前召开。会议由大同新建康医院赵艳芳教授担任主席，朔州市现代医院吴晓东教授、大同新建康医院刘承彦教授分别作主题报告，王旭伟教授、刘忠教授围绕临床热点作讨论交流。本期聚焦两条主线：最新指南对高血压联合治疗与β受体阻滞剂（BB）地位的重新定位，以及三高共管背景下中青年高血压人群的核心发病机制与管理策略。

残留风险与三大痛点：高血压远不止"降数值"那么简单

吴晓东教授首先梳理了当前高血压管理的三大痛点。其一，高血压是多因素发病机制共同作用的临床综合征，单一药物难以全面覆盖血压调节的多个环节；其二，高血压常与糖尿病、慢性肾脏病、血脂异常等代谢性疾病共存，且伴随心率增快等危险因素，时间推移下心血管风险持续叠加；其三，依从性低是我国血压达标率不高的根本原因所在——我国一项覆盖18岁以上人群的高血压调查数据显示，仅63.9%的患者能够在家自测血压，约50%在一年内停用降压药，44.8%能够每月坚持就诊 [1] 。

更值得关注的是"残留风险"这一长期被忽视的临床现象。吴晓东教授介绍，2023年欧洲高血压学会（ESH）指南对高血压病理生理机制进行系统汇总后指出：尽管使用不同降压药物，临床研究中仍可观察到主要心血管事件持续发生，这种残留风险与血压未能正常化、交感神经过度激活未能同步纠正密切关联 [2] 。换言之，单纯把血压数值降下来，并不意味着交感神经系统对心脏与血管的损害被真正阻断。基于170万成人的中国心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（China PEACE）研究显示，我国高血压控制率仅5.7%，与"健康中国2030"目标仍有显著差距 [3] 。

指南再升格：起始联合治疗与BB的全程地位

针对上述痛点，2023年ESH指南进一步抬高了联合治疗的门槛：对于2级以上高血压（≥160/100 mmHg）、高危或很高危患者及高于目标血压20/10 mmHg的1级高血压，应起始2种药物联合降压治疗（Ⅰ类推荐、A级证据）；优选联合方案应包含肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）与钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂；任何治疗步骤均应优先选择单片复方制剂（SPC）以提升依从性 [2] 。

联合治疗的降压幅度并非简单相加。吴晓东教授引用Wald等对42项随机对照试验（RCT）、10968例患者进行的析因荟萃分析：联合治疗的降压效果约为单药剂量加倍效果的5倍 [4] 。Gradman等对1762例高血压患者按1:1匹配的回顾性队列研究显示，与"先单药再联合"的添加疗法相比，起始联合治疗组急性心肌梗死发生率显著降低（0.45%对0.99%，IRR 0.19，95%CI 0.10~0.34，P<0.001），心衰住院与全因死亡风险亦同步下降 [5] 。

值得注意的是，新版指南首次明确将BB纳入高血压任何阶段的指南指导药物治疗（GDMT）：对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、慢性冠状动脉综合征的抗缺血治疗以及心房颤动的心率控制，BB应在起始或任何治疗步骤中作为GDMT使用（Ⅰ类推荐、A级证据） [2] 。这一更新打破了既往"BB不作为一线降压药"的成见，将BB置于与ACEI/ARB、CCB、利尿剂同等的一线地位。吴晓东教授强调，BB是直接、有效地抑制交感神经系统过度激活的药物，在降压同时具备降心率、抑制儿茶酚胺心脏毒性的额外获益。

三高共管背景下：交感过度激活是中青年高血压的核心机制

刘承彦教授的报告从中国心血管病危险因素的流行现状切入。中国心血管病报告显示，我国高血压现患人数约2.45亿，血脂异常现患人数约4亿，成人超重肥胖率较20年前增长1/3~2/3，糖尿病患病率40年飙升近15倍 [6] 。CCMR-3B、DYSIS-China、CONSIDER等多项研究一致提示三高并发率高、但综合管理达标率低：我国72%的2型糖尿病患者合并高血压或血脂异常，三者同时达标的患者比例仅为5.6% [6] 。STENO-2研究将160例2型糖尿病患者随机分为多因素强化治疗组与常规治疗组，随访7.8年后再观察5.5年，结果显示早期多因素强化治疗使心血管事件发生率显著降低59% [7] 。

中青年高血压的形势尤为严峻。中国13省市调查显示，18~44岁、45~59岁、≥60岁人群的高血压患病率分别约为17.5%、40.1%、58.2%，按2010年第六次全国人口普查估算，中青年高血压患者约2亿，约占整体高血压人群的2/3 [8] 。OPENJOVEN研究纳入西班牙6815例18~55岁新诊断高血压患者，发现70%以上合并≥2项心血管危险因素，血脂异常发生率高达80.4% [9] 。我国50万一般人群队列研究则进一步揭示：35~59岁高血压未达标患者心血管病（CVD）死亡风险是达标者的4.1倍，高于60岁以上人群 [8] 。

刘承彦教授重点解读了中青年高血压的发病机制——交感神经过度激活。他引用Goldstein等的综述指出，在纳入的78项研究中，年龄≤40岁人群有68.75%（11/16项）显示高血压组儿茶酚胺水平显著高于血压正常对照组，而>40岁人群该比例仅为23.53%（8/34项） [10] ；Grassi等的研究证实肌肉交感神经活动（MSNA）、静脉血浆去甲肾上腺素水平与静息心率均显著正相关 [11] ，而SHS研究纳入1940例14~39岁受试者也观察到高血压患者心率显著高于血压正常者（P<0.001） [12] 。此外，中青年高血压患者血浆肾素活性与血管紧张素Ⅱ水平均高于老年患者，高肾素型高血压在中青年群体中更为常见 [8] 。

基于上述机制证据，国内多个权威指南一致推荐BB用于中青年高血压。2018版中国高血压防治指南明确指出，BB主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者 [13] 。2019年中青年高血压管理中国专家共识对心率>80次/分的中青年高血压患者推荐优选BB [8] 。2024版中国高血压防治指南与2019年BB在高血压应用中的专家共识进一步强调：在中青年高血压患者中，BB的降压疗效可能优于其他类别降压药，并建议将静息心率控制在60~80次/分 [14,15] 。2015年台湾高血压管理指南也指出，与其他降压药物相比，所有BB在年轻患者（<60岁）中均表现良好 [16] 。

从证据到临床：长效、缓释与BB的落点

循证证据同样支持BB在中青年人群中的硬终点获益。MAPHY研究纳入3234例40~64岁男性高血压患者，中位随访4.2年，结果显示以美托洛尔（平均174 mg/d）起始治疗组较利尿剂组全因死亡风险显著降低22%（P=0.028）、心血管猝死风险显著降低30%（P=0.017） [17,18] 。Khan等对21项研究、145811例高血压患者的荟萃分析进一步显示，在年龄<60岁的19414例中青年患者中，BB较安慰剂显著降低复合心血管事件（死亡、卒中或心肌梗死）风险14% [19] 。吴晓东教授引用2023年最新荟萃分析（纳入20项RCT共5544例患者）指出，与不含BB的单药治疗相比，BB+X的联合方案可进一步降低收缩压4.1 mmHg、舒张压3.7 mmHg [20] 。

剂型选择关乎依从性与血压管理的平稳性。王旭伟教授在讨论环节系统梳理了长效降压药相较于短效制剂的五点核心优势：一是长效制剂可实现24小时平稳降压、有效覆盖清晨高血压高危时段；二是显著减少血压波动、降低靶器官损害；三是每日一次给药提升长期依从性；四是血药浓度平稳、不良反应少；五是短效降压药仅推荐用于高血压急症的快速降压。关于"血压达标后能否停药"，王旭伟教授明确指出原发性高血压达标后不可随意停药，需长期甚至终身服药——擅自停药后血管病理状态仍持续存在，血压易反弹并加重心脑肾靶器官损害；血压达标的真正含义是"药物控制下的正常血压"。

刘忠教授从神经内科视角补充了交感神经系统对动脉粥样硬化斑块的调控机制：慢性交感过度激活通过神经-免疫-血管轴作用于骨髓、脾脏、血管内皮与斑块局部巨噬细胞等靶点，扩大斑块脂质核心、削弱纤维帽、推动斑块向易损表型演变；BB除降压之外，可抑制交感过度张力，间接发挥稳定斑块的作用。他同时梳理了七类需优化血压与血脂联合治疗的人群：已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者、高血压合并靶器官损害者、高血压合并多重CVD危险因素者、2型糖尿病患者、代谢综合征人群、既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者以及65岁以上老年人群 [21] 。

小结

本场会议呈现了高血压全周期管理的两条清晰主线。指南层面，2023年ESH指南抬高了联合治疗的门槛并重新确立了BB作为GDMT的一线地位，国内2018、2024版中国高血压防治指南与中青年共识共同勾勒出BB在交感激活型、特别是心率增快型中青年高血压中的优选地位。机制层面，三高共管背景下中青年高血压的核心发病机制是交感神经系统过度激活，BB可同时实现降压、降心率与抑制儿茶酚胺心脏毒性三重获益。赵艳芳教授在总结中表示，无论是起始联合、剂型优化还是BB的合理选择，核心都是把循证证据转化为每一例患者的长期依从与达标；唯有把"早筛、早治、长效、联合"的理念落到基层、落到日常，高血压控制率的提升与中青年心血管事件拐点的出现才真正可期。

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