血糖“天花板”如何突破？多病共存T2DM患者从每日4针到1针的简化之路

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口服药联合基础-餐时胰岛素每日4针的方案仍无法让血糖达标，且患者还伴有脑血管病史和骨折术后，治疗方案该如何调整？当血糖控制的“天花板”已经触顶，简化治疗是否还有可能？本病例或许能提供一些思路。

病例资料

患者女性，59岁，主因“血糖升高7年，血糖控制不佳伴泡沫尿1年”就诊。患者7年前发现空腹血糖11～13 mmol/L，无典型“三多一少”症状，曾口服降糖药治疗（具体不详），1年前出现泡沫尿、轻度口干，体重无明显下降。患者既往有脑梗死病史，长期口服阿司匹林及阿托伐他汀行脑血管二级预防；2周前因车祸致多发骨折（左侧髋臼、股骨、第3肋骨骨折），已行内固定手术，目前处于术后恢复期。

体格检查：身高160 cm，体重57 kg，体重指数（BMI）22.3 kg/m²，腰围未记录；生命体征平稳，血压130/67 mmHg。

实验室检查：糖化血红蛋白（HbA 1c ）7.96%；空腹血糖8.26 mmol/L，餐后2 h血糖16.21 mmol/L；空腹C肽1.35 ng/mL，餐后2 h C肽4.63 ng/mL；空腹胰岛素222.6 pmol/L，餐后2 h胰岛素551.8 pmol/L。肝功能（ALT 27 U/L、AST 18 U/L、ALP 63 U/L）、肾功能（Cr 34 μmol/L、BUN 2.44 mmol/L、UA 256 μmol/L）均正常；尿微量白蛋白0.23 g/L，尿微量白蛋白/肌酐比值（UALB/Cr）9.93 mg/g。

辅助检查：心脏彩超提示左室舒张功能减退；血管彩超示双侧颈总动脉内中膜增厚伴单发斑块；眼底检查未见明显异常，无视网膜出血、渗出或微血管瘤。

诊断与治疗方案

诊断：①2型糖尿病（T2DM)；②2型糖尿病性周围血管病变；③脑梗死个人史；④多发骨折术后。

治疗前方案回顾：患者住院期间调整方案为甘精胰岛素16 U（每晚1次）联合门冬胰岛素6–6–6 U（三餐前）皮下注射，并加用阿卡波糖50 mg（3次/d）口服，但血糖波动明显，控制仍不理想。入院检查随机血糖15.46 mmol/L，空腹血糖10～12 mmol/L，HbA 1c 7.96%，提示多种口服药联合基础-餐时胰岛素强化方案仍未能实现血糖达标。

治疗方案调整：停用甘精胰岛素、门冬胰岛素及阿卡波糖，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液24 U（每日早晨1次）皮下注射，联合达格列净10 mg（每日早晨1次）口服，同时保留阿司匹林+阿托伐他汀用于脑血管二级预防。

治疗结果

转换治疗后，患者血糖监测结果见表1。调整前（3月25日）午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后及睡前血糖处于15～22 mmol/L的较高水平；调整后（3月26日至3月28日），各时段血糖整体呈下降趋势且趋于平稳，3月28日空腹血糖7.7 mmol/L，午餐前7.2 mmol/L，晚餐前7.1 mmol/L。治疗期间患者未报告低血糖事件及胃肠道不良反应，治疗方案从每日4次注射+3次口服调整为每日1次注射+1次口服。

【表1】转换治疗前后患者多点血糖监测记录（mmol/L）

病例分析

病例特点与治疗困境：患者59岁，T2DM病程7年，已采用“基础+餐时”每日4针胰岛素强化治疗联合口服药，空腹血糖仍10～12 mmol/L、餐后高达16～21 mmol/L。每日胰岛素总量已达34 U，但降糖效果与剂量投入不成比例。值得注意的是，空腹C肽1.35 ng/mL、餐后2 h C肽4.63 ng/mL，胰岛功能尚存，而空腹胰岛素222.6 pmol/L已处于较高水平，这些说明胰岛素抵抗是血糖控制不佳的主要推手。此外，合并脑梗死病史及骨折术后，低血糖风险不容忽视，每日4次注射+3次口服的复杂方案也让患者难以长期坚持。

治疗决策分析：面对该患者，临床有三个选择：一是继续增加胰岛素剂量，但可能加重体重增加和低血糖风险；二是维持原方案等待术后恢复，但血糖长期不达标影响伤口愈合；三是寻找一个能兼顾空腹和餐后血糖、低血糖风险低、且能简化方案的替代治疗。综合考虑后，选择了德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。德谷胰岛素平稳空腹血糖，利拉鲁肽以葡萄糖浓度依赖方式控制餐后血糖，二者机制互补。《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》指出，两种组分通过多种机制发挥协同作用，增强降糖效果，提高血糖达标率 [1] 。从循证角度看，DUAL II China研究显示，在中国基础胰岛素控制不佳的患者中，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液较单纯增加德谷胰岛素剂量，HbA 1c 进一步降低0.92%，低血糖风险降低约47%，且体重减轻0.7 kg [2] 。这与本例患者的核心诉求——不增加低血糖风险、不增重、简化方案——高度契合。《中国糖尿病防治指南（2024版）》亦推荐，口服药联合基础胰岛素治疗血糖不达标的患者，可考虑转换为基础胰岛素与GLP-1 RA的复方制剂 [3] 。于是将原方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液24 U每日1次注射，联合达格列净10 mg每日1次口服，治疗期间血糖趋于平稳，未出现低血糖事件。

治疗体会：该患者转换治疗后血糖逐步平稳，3月28日空腹血糖7.7 mmol/L、晚餐前7.1 mmol/L，较调整前已有明显改善，且未出现低血糖。后续可根据血糖监测结果进一步调整剂量。该病例提示，对于胰岛素总量较大但血糖仍不达标的患者，不一定要继续往上加胰岛素——换个思路，引入GLP-1 RA来改善胰岛素抵抗、控制餐后血糖，往往能起到“四两拨千斤”的效果。

专家简介

张广吾 教授

• 宁波市医疗中心李惠利医院

• 内分泌代谢中心主任医师

• 宁波市医学会内分泌学会副主任委员

• 宁波市中西医结合学会糖尿病专业副主任委员

• 浙江省医学会内分泌分会委员

• 浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会委员

• 浙江省糖尿病预防与控制专业委员会委员

参考文献：

[1] 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(3): 209-215.

[2] Pei Y, Agner BR, Luo B, et al. DUAL II China: Superior HbA1c reductions and weight loss with insulin degludec/liraglutide (IDegLira) versus insulin degludec in a randomized trial of Chinese people with type 2 diabetes inadequately controlled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2021, 23(12): 2687-2696.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1): 16-139.

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