从“有没有”到“好不好”，“十五五”医保改革释放这些新信号

日前，《全民医疗保障“十五五”规划》正式发布，为未来五年医保改革发展绘出路线图。9月9日，国家医保局举行《全民医疗保障“十五五”规划》解读活动，围绕规划重点任务进一步展开解读。

从长护险由试点走向全国，到支付方式改革继续深化；从集采更加突出“反内卷”，到探索真实世界医保综合价值评价；从人工智能赋能基金监管，到便捷支付、个人医保云走近参保群众……规划发布回答了“未来五年要干什么”，这场解读会则进一步讲清为什么这样干、准备怎么干，以及这些改革将带来怎样的变化。

从覆盖更多到保障更好，医保制度发展迈向新阶段

我国基本医保已经覆盖13.3亿人口。当“广覆盖”的制度基础基本建立，待遇保障面对的新课题，是如何更加积极地回应不同群体的多层次保障需求。“十五五”时期，国家医保局将持续健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，着力减轻群众看病就医费用负担。

基本医保三重保障制度构成了这一体系的主体框架。国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍，未来将进一步完善基本医疗保险制度，巩固职工、城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平，并推动报销政策向基层倾斜。同时，大病保险等补充保险的作用也将得到更好发挥，对高额医疗费用患者进行梯次减负。此外，医疗救助的托底保障功能将进一步夯实，通过建立信息共享和预警监测机制，切实减轻困难群众的医疗费用负担。

在筑牢主体保障的同时，多层次保障体系也为其他保障形式留出了发展空间。一方面，将大力推动商业医疗保险发展，支持其与基本医保衔接互补、差异化发展，聚焦群众多样化需求，丰富产品供给。另一方面，也将引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助，形成综合救助合力。

与此同时，长期护理保险（长护险）也在加速推进。随着人口老龄化程度不断加深，失能人员长期照护需求持续增长。刘娟介绍，目前长护险已覆盖超过3.2亿名参保人，计划到2028年基本实现全国覆盖。下一步，长护险将从解决“钱从哪里来”，进一步走向回答“谁来评、谁来护、怎么护、如何保证服务质量”。

保障制度主动服务经济社会发展，也体现在生育保险上。刘娟介绍，截至目前，生育保险参保人数已达到2.6亿人。未来还将积极适应新业态发展，推动生育保障向灵活就业人员、农民工、新就业形态人员拓展。随着相关制度逐步完善，生育保险扩面的政策基础也在进一步夯实。

从“花得少”到“花得值”，医保战略购买正在重塑医药服务逻辑

作为医疗医药服务的重要战略购买方，医保的角色正在发生变化。它不仅要通过支付改革减少不合理支出，还要利用支付、价格、采购和评价机制，引导医疗资源合理配置，并为真正具有临床价值的创新留下空间。

这一变化首先体现在支付方式改革中。随着按病种付费不断深入，一个现实问题逐渐显现：当支付标准越来越规范，新技术、新项目以及复杂病例的合理成本如何得到体现？

国家医保局医药管理司支付管理处处长邓盼介绍，病组分组方案将建立动态调整机制，原则上每两年调整一次，以适应医疗技术和临床实践变化。例如，最新的3.0版分组方案已经将机器人手术等新技术单独拆分。

与此同时，特例单议继续为复杂病例和新技术应用留出空间。3.0版方案明确提出，DRG地区特例单议原则上不超过出院病例的5%，DIP地区特例单议病例占出院总病例的比例，原则上由原来的不超过5‰提高至不超过1%。这一机制的存在，可以更加有力地促进医疗机构的发展。

支付方式改革的另一根杠杆，则开始更多指向基层。按病种付费3.0版方案首次提出31个DRG基层病种和127个DIP基层病种，通过相应支付机制，引导适宜患者向基层医疗机构下沉。

一边为创新和复杂病例留出空间，一边通过经济杠杆促进医疗资源合理配置，支付方式改革越来越成为医保引导医疗行为、配置医疗资源的一项治理工具。

与支付方式改革同步发生变化的，还有集中带量采购。截至目前，国家已经组织开展12批药品集采和7批高值医用耗材集采。国家医保局价格招采司副司长董朝晖在会上强调了“稳临床、保质量、反内卷、防围标”。其中，“反内卷”意味着，集采并非鼓励企业围绕价格展开单一维度竞争，而是在挤出虚高价格水分的同时，更加综合考虑产品质量、供应保障、临床需求和行业竞争秩序。

支持真正有价值的创新，还需要解决创新技术从获批到临床转化之间的衔接问题。会上，董朝晖还介绍了医疗服务价格项目“预立项”制度，新技术、新器械如果会涉及新的临床术式或诊疗方式，可能会涉及新的医疗服务价格项目，那么进入临床试验阶段或进入创新医疗器械特别审查程序，或者生物医学新技术临床转化申请被受理后，相关医疗机构就可以向省级医保部门提出有关新项目预立项工作申请，使产品获批上市后即可与医疗服务价格项目立项实现无缝衔接，加快创新技术临床应用。

从“治理虚高价格”进一步走向“治理行业生态”，价格招采政策正在推动市场竞争回归质量和价值。而当医保越来越强调“价值”，一个新的问题也随之出现：什么才是真正值得医保基金购买的创新？

真实世界医保综合价值评价正式在这样的背景下加快探索。国家医保局医药价格和招标采购指导中心副主任谢章澍介绍，目前医保部门已经选取14个试点区域，依托真实诊疗数据，从有效性、安全性、经济性、可及性多个维度，对药品、耗材和医疗服务项目等开展综合价值评价。

与临床试验相比，真实世界数据记录的是产品进入实际医疗场景后的表现：患者真正使用之后效果怎么样、安全性如何、付出了多大成本。对于医保这一重要战略购买方而言，这些信息最终都指向一个朴素的问题——医保基金花出去的钱，到底值不值？

把这些改革放在一起看，一条更加完整的医保战略购买链条正在形成：支付方式为创新留出空间，医疗服务价格机制推动创新加快落地，真实世界价值评价判断创新究竟值不值得买单，集中采购则推动成熟产品回归合理价格和良性竞争。

从“人管”到“数智管”，医保治理更精准、服务更贴近群众

医保基金规模越来越大、医疗行为越来越复杂，保障和支付机制越精细，对治理能力提出的要求也越高。“十五五”时期，“数智医保”成为改革重要方向，但数智化的目的并不是简单把更多业务搬到线上，而是让数据真正进入基金监管和群众服务的核心环节。

在基金监管领域，国家医保局基金监管司副司长杨玲介绍，未来五年将力争完成对全国定点医药机构现场检查全覆盖，同时进一步健全大数据监管模型，构建事前提醒、事中审核、事后审核“三道防线”，并探索人工智能在基金监管中的应用，推动实现全链条、穿透式监管。

根据国家医保信息平台数据，截至目前，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到92.73%。与过去更多依赖人工检查、事后追查相比，这种变化的关键，在于不断把监管关口前移。通过大数据模型及时发现诊疗、用药、收费等环节中的异常风险，一些违法违规行为有望在发生之前或发生过程中就被识别、提醒和纠正。

基金监管的目标没有改变——守住老百姓的“看病钱”“救命钱”，但守护基金的方式正在从更多依靠“人找问题”，向更多依靠数据主动发现风险转变。

同样的数据能力，在医保经办服务端则指向群众更加直接的获得感。国家医保局医疗保障事业管理中心副主任赵欣介绍，将全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年左右时间全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。截至目前，全国已有384个统筹地区开展便捷支付相关工作，超44万家定点医药机构开通便捷支付服务，应用场景不断丰富，群众就医缴费更加方便。

如果说便捷支付解决的是一次就医过程中的便利问题，那么“个人医保云”瞄准的则是一个人的全生命周期。

国家医保局大数据中心孙娜副主任介绍，“十四五”期间，国家医保局建成了全国统一的医保信息平台。在此基础上，“十五五”期间，将进一步汇聚个人全时、全域、全维、全生命周期的医保数据，逐步形成“个人医保画像”。未来，参保人不仅能够像查看年度账单一样了解自己的医保支出和使用情况，还可能获得用药提醒、复诊提示等更加个性化的服务；在急诊等特殊场景下，经本人授权后，医生也可以更快了解相关诊疗和用药信息，为救治提供参考。

而对于监管部门而言，数据可以成为发现基金风险的“探头”；对于参保群众而言，同样的数据则可以转化为更加连续、便捷和个性化的医保服务。从“人管”到“数智管”，从“群众找服务”到服务更加主动地靠近群众，技术最终要解决的仍然是医保治理和服务中的实际问题。

国家层面的规划最终还要转化为地方的“施工图”。会上，广东、四川医保部门分别介绍了下一步探索。广东将稳妥推进基本医保省级统筹，并依托人工智能打造医保智能客服和智能监管模型；四川则将全面承接国家规划，在总结既有改革经验的基础上，围绕支持医药创新发展等重大任务继续探索。

从中央规划到地方实践，从制度设计到具体服务，“十五五”医保的蓝图正在沿着不同层级逐步转化为可操作、可落地的改革任务。

值得注意的是，“科学医保”的另一面，还体现在对改革节奏的把握上。

在9月9日的现场交流中，两险融合、全国统筹等更深层次改革也受到关注。国家医保局规财法规司副司长张晨光回应，人口结构、参保结构、筹资结构以及地区发展差异，都是医保改革必须面对的现实条件，一些改革目前时机尚不成熟，现阶段更加务实的选择，是先扎实推进省级统筹、逐步缩小地区差距，为进一步改革创造条件。

这也从另一个侧面解释了，为什么“科学医保”会成为理解“十五五”医保的重要关键词。

科学医保，不仅意味着该推进的改革要积极推进，也意味着改革的目标、力度、节奏和时机，都要建立在基金承受能力和客观规律之上。医保关系亿万群众切身利益，一项改革快一步还是慢一步，一个待遇标准高一点还是低一点，一项创新技术什么时候进入支付体系，背后都牵动基金安全、群众待遇以及医疗医药行业发展。

因此，改革既不能因为存在困难而停下来，也不能脱离现实条件简单追求“一步到位”。如何在改善民生与基金可持续之间、支持创新与规范发展之间、积极改革与尊重客观规律之间找到平衡，本身就是“科学医保”的题中之义。

从长护险由试点走向全国，到DRG/DIP更加注重创新与基层；从价格政策引领创新、真实世界医保综合价值评价，到人工智能监管、便捷支付和个人医保云......“十五五”医保改革的变化，并不是简单增加几项政策、扩大几个试点。

更深层的变化在于，随着全民医保制度框架日益成熟，医保改革正在从制度覆盖进一步走向治理提质：保障不仅要“有”，还要更加精准；基金不仅要“省”，还要花得更有价值；监管不仅要“严”，还要更加科学；服务不仅要“能办”，还要更加便捷、更贴近群众。

从“有没有”走向“好不好”，考验的是医保治理的精度，也考验改革的定力。未来五年，一张更加公平、更加可持续、更加高效便捷的医疗保障网，正在从规划蓝图一步步走向现实。

作者 | 七月 知著

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 刘新雨

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