痛风患者26%合并糖尿病——降糖药怎么选，才能同时管住尿酸和血糖？

*仅供医学专业人士阅读参 考

高尿酸不只伤关节，还驱动糖脂代谢紊乱

导读

痛风与2型糖尿病（T2DM）均为临床十分常见的代谢性疾病，二者并非独立存在，而是存在显著双向关联。Meta分析提示痛风患者中2型糖尿病患病率高达16.7%，共病状态显著加重患者代谢、肾脏、心血管负担，传统“一病一治”模式已难以满足临床需求。本文基于该篇最新综述，从流行病学、共同发病机制、药物与非药物综合管理角度，梳理痛风合并T2DM的临床诊疗思路，为临床实践提供参考。

流行病学背景：高共病率带来临床挑战

高尿酸血症是痛风发病基础，我国大陆痛风（合并高尿酸血症）患病率达 13.3%。痛风并非仅局限于关节损害，常合并高血压、慢性肾病、肥胖、糖尿病、心脑血管疾病。美国队列数据显示，痛风患者26%合并糖尿病，53%合并肥胖，74%合并高血压，共病现象非常普遍。

2型糖尿病占全部糖尿病90%以上，全球患病负担持续攀升。痛风与T2DM拥有肥胖、高龄、久坐、高脂高糖饮食、肾功能受损等共同危险因素。越来越多证据提示：高尿酸血症是2型糖尿病、胰岛素抵抗的独立危险因素，动物实验证实降尿酸干预可以改善胰岛素抵抗、血脂及血压；而普通降糖药如胰岛素、二甲双胍、磺脲类药物对痛风本身无治疗作用，进一步提示二者存在因果层面的交互，而非简单共存。

临床提示：遇到痛风患者，务必常规筛查血糖、糖化血红蛋白；2型糖尿病患者也应定期监测血尿酸，识别共病高危人群。

图1：高血尿酸/尿酸盐水平诱发痛风

共病的核心共同病理机制

综述将二者共同发病通路归纳为糖脂代谢紊乱、固有免疫‑炎症通路激活、肠道菌群失调三大维度。

▌1.尿酸‑糖脂代谢交互

升高的血清尿酸可多靶点干扰肝脏糖脂代谢：

• 上调肝脏LPCAT3，抑制JAK2‑STAT3通路，激活SREBP‑1c，促进胆固醇、甘油三酯合成蓄积；

• 通过ROS激活JNK/AP‑1通路，诱发脂肪肝；

• 抑制AMPK信号通路，促进肝脏糖异生，损伤胰岛素信号分子 AKT、IRS‑1磷酸化，加重胰岛素抵抗。

简言之：高尿酸不只是痛风的致病因素，还直接驱动糖脂代谢异常。降尿酸干预，有潜力同时改善糖脂代谢状态。

图2：糖脂代谢紊乱诱发2型糖尿病

图3：尿酸对糖脂代谢的影响

▌2.固有免疫与炎症：NLRP3‑IL‑1β是关键交汇点

• 痛风：尿酸单钠（MSU）晶体激活NLRP3 炎症小体，活化Caspase‑1，成熟释放大量IL‑1β，诱发关节急性红肿热痛。

• T2DM：属于全身低度慢性炎症，胰岛局部高浓度IL‑1β会造成β细胞凋亡、功能受损；低水平IL‑1β可代偿刺激胰岛素分泌，但长期会降低全身胰岛素敏感性。

IL‑1β、TNF‑α、IL‑6 等细胞因子同时参与两种疾病病理进程。针对IL‑1、NLRP3炎症小体的靶向抗炎，成为共病治疗极具潜力的方向。文中汇总了相关抗炎药物研发阶段：

表1

临床提示：传统 NSAIDs、秋水仙碱可控制痛风急性炎症，但对于长期共病代谢炎症改善有限；IL‑1通路靶向药物适合难治、复杂共病患者，但需要警惕活动性感染禁忌。

图4：IL‑1β 介导痛风与2型糖尿病的炎症反应

▌3.肠道菌群：被忽视的代谢调控枢纽

• 人体约1/3尿酸经肠道排泄，肠道菌群在尿酸稳态、糖代谢中扮演双重角色：

• 痛风/高尿酸血症：菌群失调，部分可降解尿酸的梭菌科减少；菌群紊乱破坏肠屏障，加重全身炎症。粪菌移植动物实验证实，重塑肠道菌群可改善高尿酸表型。

• 2型糖尿病：双歧杆菌、厚壁菌门减少，拟杆菌、β‑变形菌富集，肠屏障受损，内毒素入血，进一步恶化胰岛素抵抗。

干预手段包括益生元（菊粉5‑20g/d）、特定益生菌、发酵食品，中药（如六味地黄丸）也可通过调节肠道菌群改善胰岛素敏感性与尿酸代谢；粪菌移植目前仍处于研究阶段，暂未常规临床推广。

痛风合并T2DM联合治疗策略

▌（一）药物联合治疗方案

1.SGLT2抑制剂：共病首选降糖药物

• 代表药物：达格列净、恩格列净等。

• 降糖之外，通过抑制肾脏尿酸重吸收，降低血尿酸，减少痛风发作风险，疗效优于DPP‑4抑制剂；

• 同时心肾保护，降低心梗、卒中风险，非常适合痛风合并T2DM人群。

• 可联合苯溴马隆等促尿酸排泄药进一步强化降尿酸效果。

2.降尿酸药物+胰岛素增敏剂的组合

• 轻症：别嘌醇100‑300mg/d+二甲双胍1000mg bid；需依据肾功能调整别嘌醇剂量，监测血尿酸、血糖、肾功能，每1‑3个月复查。

• 中症：非布司他40mg/d+吡格列酮15‑45mg/d；依据肝功能调整吡格列酮，监测血尿酸、血糖、肝功能。

• 重症：非布司他40mg/d+罗格列酮 4 mg/d；同时兼顾肝肾功能监测。

重要提醒：所有方案均需个体化，肾功能、肝功能是剂量调整的核心依据。

3.急性发作抗炎用药

• 秋水仙碱：急性期起始1.2mg，1h后追加0.6mg，后续0.6mg bid至症状缓解；肝肾功能不全禁忌使用。

• Canakinumab：每3个月皮下注射150‑300mg；用于NSAIDs、秋水仙碱不耐受/无效的反复痛风患者，活动性感染禁用。

4.在研新型候选药物

• IC7Fc：改造型GP130配体，激活AMPK，促进脂肪酸氧化，保护胰岛β细胞，维持肌肉量；动物/非人灵长类安全，拟开展Ⅰ期临床。

• OLT1177：口服NLRP3抑制剂，痛风Ⅱa期临床，同时探索糖尿病、动脉粥样硬化多适应症。

▌（二）非药物综合管理（基础，不可替代）

1.饮食管理

• 限制高嘌呤动物内脏、海鲜，严格戒酒，尤其啤酒、烈酒；减少果糖、果葡糖浆摄入；

• 增加全谷物、蔬菜、低GI水果，适量低脂乳制品、植物蛋白；

• 每日充分饮水，保证尿量＞2000mL，促进尿酸排泄。

2.运动与体重管理

• 每周≥150min中等强度有氧运动（快走、骑行、游泳），每周2次抗阻训练；

• 减重5‑10%体重，即可显著降低血尿酸、改善胰岛素抵抗，降低心血管风险。

3.肠道微生态干预

益生元、益生菌、发酵食品作为辅助手段，不能替代核心药物治疗。

结语

1.痛风与2型糖尿病存在双向交互，高尿酸参与糖脂代谢紊乱、慢性炎症，不能简单视为两个独立疾病；

2.SGLT2抑制剂是共病患者优选降糖药，可同时兼顾降糖、降尿酸、心肾保护；降尿酸药物联合胰岛素增敏剂可根据病情分层选用；

3.NLRP3‑IL‑1β炎症通路、肠道菌群是未来重要靶点，部分靶向药物尚处于临床前/早期临床阶段；

4.个体化药物治疗，必须叠加饮食、运动、体重控制的生活方式干预，定期监测血尿酸、血糖、肝肾功能。

未来仍需要更多临床研究，探索针对共病人群最优联合用药方案，推动基于生物标志物、基因检测的个体化精准治疗。

参考内容：

[1] Wang H, Wang B, Zhang J, Tong H, Ares I, Martínez M, Lopez-Torres B, Martínez-Larrañaga MR, Pan Y, Zhang J, Anadón A, Wang X, Martínez MA. Concurrent management of gout and type 2 diabetes mellitus: combined therapy insights. Diabetes Res Clin Pract. 2026 Apr;234:113169. doi: 10.1016/j.diabres.2026.113169.

[2] Charoenwutthikun S, Chanjitwiriya K, Roytrakul S, Kunthalert D. A wild rice- derived peptide R14 ameliorates monosodium urate crystals-induced IL-1β secretion through inhibition of NF-κB signaling and NLRP3 inflammasome activation. PeerJ 2023;11:e15295. https://doi.org/10.7717/peerj.15295.

[3] Lim MY, Lian W, Phua HP, Htun HL, Kong KO, Foo LL, et al. Association between serum urate levels and all-cause mortality, cardiovascular and renal outcomes among gout patients in Singapore. BMC Rheumatol 2024;8:71. https://doi.org/ 10.1186/s41927-024-00449-9.

本文来源：中华风湿

责任编辑：蔡璇

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