难治性痛风，真的是“难治”吗？问题可能出在这里

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不可忽略依从性及合并症

并发症管理补充建议，一文总结！

撰文 | 张泰胜

痛风与高尿酸血症（HUA）属于临床嘌呤代谢过程中较为常见的代谢性疾病。随着当下由嘌呤代谢异常引发的一系列危害呈逐渐递增态势，除对心血管系统、泌尿系统产生影响外，骨骼系统亦常受波及，其中痛风性关节炎是最为主要的影响表现。

然而，值得关注的是，在当前痛风的诊断与治疗过程中，仍存在部分较为棘手或严重的病例（图1） [1 ] 。此类患者不仅在血尿酸（UA）控制方面缺乏规范性，而且对痛风可能引发的严重危害缺乏前瞻性认知。尽管此类病例目前已较为少见，但不容忽视的是，现实生活中仍存在这样的患者群体。

图1：反复发作，双足诸多痛风石（截图源自文献[1]）

难治性痛风与管理依从性因素

从上述病例可见，临床上针对UA的控制以及急性期镇痛等规范化诊治方案，在部分人群中难以实现更有效的实施，众多患者受主观或客观因素影响，难以维持规范化的治疗。我国相关文献调查研究提示：在住院确诊的痛风患者中 [2 ] ，依从性中等患者人数占比为18.28%、服药依从性差的人数占比为81.72%。从服药依从性的调查结果看，63.89%患者曾忘记过服用抗痛风药，53.76%患者在过去的2周内，有一天或几天忘记服用抗痛风药，44.62%患者在治疗期间，自觉症状好转遂减少剂量或自行停药。

在另一项单中心研究中 [3 ] ，研究者发现痛风患者的治疗依从性处于中等水平，这可能对患者的治疗依从性及疾病预后产生负面影响。痛风患者治疗依从性的影响因素较为多样，涵盖文化程度、血尿酸水平以及自我管理能力等方面。

在当前我国相关指南中针对难治性痛风所提出的相对应的具备条件 [4 ] ：

1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但UA仍≥360μmol/L；

2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；

3）存在多发性和（或）进展性痛风石。

然而在临床实践中，部分患者难以维持良好的治疗与检查依从性，此外，存在诸多不良生活习惯，这与痛风的难治性及预后情况存在直接关联。甚至有风湿学科领域的学者提出，难治性痛风并非真正意义上的“难治性”，而是在整个管理与随访进程中依从性欠佳所致 [5 ] 。

代谢性疾病的关联性

临床过程中，不少人都认为疾病之间无关联性，痛风性关节炎与HUA的关系最为紧密，然而，目前脂质代谢与HUA的发生存在一定关联。此外，肥胖与胰岛素抵抗（IR）是HUA发生的危险因素。同时，脂质代谢与肾脏损伤存在一定联系，而UA通过肾脏排泄，从另一个角度来看，这会增加肾脏损伤的风险，进而导致UA排泄异常，加重HUA [6,7 ] 。

血糖的异常由多种因素所导致，而IR与糖尿病的发生有着紧密的联系。获得性因素为诱发胰岛素抵抗的主要成因，涵盖增龄、肥胖、脂肪组织发育不良、骨骼肌量降低、运动匮乏、营养失衡、环境污染物暴露、微量营养素缺失、昼夜节律失调、精神应激、药物使用（包含糖皮质激素、抗精神病药物等）、高胰岛素血症以及高血糖等 [8 ] 。

相关文献表明 [9 ] ：HUA是2型糖尿病的常见并发症，而糖尿病本身可导致肾脏损伤，间接降低UA排泄，进而引发HUA。

甘油三酯水平（TG）及BMI与中国2型糖尿病患者的HUA升高存在一定关联。其中，BMI作为间接影响因素，从侧面反映出多种代谢性疾病之间的关联性 [10 ] 。

难治性痛风，可以选择何种药物？

难治性痛风的治疗原则主要涵盖两个方面：降低血尿酸水平以及改善临床症状。

降低血尿酸：当联合两种不同机制的降尿酸药物后UA水平仍无改善，可考虑予以普瑞凯希进一步治疗。普瑞凯希，亦称作培戈洛酶，是一种猪重组聚乙二醇尿酸酶。美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）均建议将其应用于常规降尿酸治疗效果不佳的慢性难治性痛风患者，或对降尿酸药物不耐受的痛风患者。

该药物禁用于儿童、妊娠期及哺乳期女性，且不可与其他任何降尿酸药物联合使用。治疗方案为每2周或4周进行一次8mg的静脉输注，输注维持时间为120min，至少持续使用6个月，此方案可使尿酸水平维持在6mg/dl以下。静脉输注的不良反应(肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹)发生率为20%～40%。建议预先使用抗组胺药和皮质类固醇药物 [11,12 ] 。在针对肾衰竭患者的治疗应用中，血液透析对药物浓度以及降尿酸效应并无显著影响 [13 ] 。

针对葡萄糖6-磷酸酶（G-6-pase）存在缺陷的患者，应避免应用普瑞凯希，以降低溶血和高铁血红蛋白血症的发生风险；对于合并心血管疾病的患者，亦应避免使用普瑞凯希，以防加重心力衰竭 [12 ] 。

在临床实践中，难治性痛风患者仍占有一定比例。笔者认为，众多患者由于药物使用依从性较差，加之与其他代谢性疾病存在因果关联，且综合考虑其对肾脏等多靶器官产生的一定影响，致使UA排泄出现障碍，引发HUA，进而导致痛风反复发作，为降低难治性痛风发生风险。结合指南建议 [14 ] ：

1）建议无症状HUA患者进行长期乃至终身的降尿酸治疗（ULT）。然而，对于服用小剂量（常规剂量的1/4-1/2）降尿酸药物，且UA水平连续3个月维持达标（≤360μmol/L），或UA至少2次低于240μmol/L的患者，在维持健康生活方式的条件下，可尝试停止用药，但需定期监测UA水平；

2）建议慢性痛风性关节炎患者在接受ULT时，需将UA水平长期维持于180～300μmol/L。

参考文献：

[1]Silva Veiga R, Mesquita IB, Gomes da Cunha J, Fonseca JPM, Pereira S. Giant Tophaceous Gout: The Importance of Therapeutic Compliance. Cureus. 2024 Feb 19;16(2):e54464.

[2]曹双燕,刘回芬,邵战琴,等.痛风患者服药依从性和健康赋权水平及其影响因素分析[J].广东医学, 2024, 45(01): 45-49.

[3]罗素言,萧燕萍,林琼,等.痛风病人治疗依从性现状及影响因素[J].循证护理, 2023, 9(13): 2410-2414.

[4]国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院),中华医学会健康管理学分会,《中华健康管理学杂志》编辑委员会.高尿酸血症与痛风健康管理指南[J].中华健康管理学杂志, 2025, 19(9): 669-692.

[5]Han X, Yin Y, Cao Y, Chu X, Han Y, Di H, Xu N, Zhang Y, Zeng X. Rheumatologists' understanding of refractory gout: a questionnaire survey in China. J Int Med Res. 2021 May;49(5):3000605211016149.

[6]Wu X, You C. The biomarkers discovery of hyperuricemia and gout: proteomics and metabolomics. PeerJ. 2023 Jan 6;11:e14554.

[7]Takata T, Mae Y, Hoi S, Iyama T, Isomoto H. Hyperuricemia in Chronic Kidney Disease: Emerging Pathophysiology and a Novel Therapeutic Strategy. Int J Mol Sci. 2025 Sep 16;26(18):9000.

[8]中华医学会糖尿病学分会,胰岛素抵抗相关临床问题专家共识[J],中华糖尿病杂志, 2022, 14(12): 1368-1379.

[9]Yang H, Ying J, Zu T, Meng XM, Jin J. Insights into renal damage in hyperuricemia: Focus on renal protection (Review). Mol Med Rep. 2025 Mar;31(3):59.

[10]Tang D, Gu X, Xuan Y, Zhu F, Shen Y, Lu L. Association between the triglyceride-glucose index and hyperuricemia: potential role of obesity in patients with Type 2 diabetes mellitus. Front Endocrinol (Lausanne). 2025 Oct 2;16:1637543.

[11]宋梦瑶,张曦.高尿酸血症的药物治疗[J].医学信息,2021,34(09):58-61.

[12]中华医学会内分泌学分会,中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J],中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.

[13]夏晓琴.高尿酸血症的发病机制及应用降尿酸药物治疗的研究现状[J].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(16):125-128.

[14]中华医学会内分泌学分会,中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2024年版)第一部分:对一般痛风患者的建议[J],中华内分泌代谢杂志,2025,41(10):806-817.

责任编辑：蔡璇

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