黄疸治了近40天一直不降，一个病因消失，另一个病因登场

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黄疸入院。激素、血浆置换、保肝药轮番上阵，胆红素就是不降。直到第36天深夜的一场寒战高热，才揭开真正元凶的面纱。

撰文丨麓南

两种病因叠出的胆汁淤积：Still病活动与药物性肝损伤

患者42岁男性，2001年确诊成人Still病，间断激素治疗。2021年8月因黄疸2周、皮肤巩膜黄染、皮疹、严重乏力入院，起病前2个月曾为慢性咳嗽间断服用蒲地蓝口服液。

入院时丙氨酸氨基转移酶（ALT）1117 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）800U/L、总胆红素318.5µmol/L、直接胆红素251µmol/L、国际标准化比值（INR）1.59，药物性肝损伤因果关系评估量表（RUCAM）评分5分，药物性肝损伤（DILI）为可能诊断[1]。

但病情不止于此：第3天胆红素升至336.3µmol/L、INR升至2.12、血氨57µmol/L；第5天转氨酶冲上ALT 1647U/L、AST 1016U/L，铁蛋白高达7569ng/mL，血小板降至70×10⁹/L，骨髓活检仅见血小板减少、未见噬血现象。

结合既往Still病史、发热达40℃、皮疹和白细胞升高，考虑Still病活动叠加严重肝损伤，甲泼尼龙40 mg每日一次并开始血浆置换[1]。

此后进入拉锯战。甲泼尼龙40mg每日一次，血浆置换每1～2天一次，异甘草酸镁、谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸经中心静脉导管输注，转氨酶逐步回落，可胆红素、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）却不降反升——第10天转至我院时总胆红素389.6µmol/L，此后GGT一路升到1300U/L以上（图1）。CT和MRCP排除了肝外梗阻和恶性肿瘤，但每次血浆置换和胆红素吸附后胆红素只是短暂下降、随即回升。第31天CT引导下肝穿刺活检；持续胆汁淤积之下医生建议肝移植，被患者拒绝[1]。

图1 住院期间肝酶变化：(A) ALT和AST；(B) 总胆红素和直接胆红素；(C) ALP和GGT。

深夜的寒战高热：激素掩盖的真相浮出水面

转机以非常凶险的方式到来。第36天午夜，患者突发寒战、高热达40℃，关节痛，血压70/40mmHg，心率112次/分，呼吸23次/分，氧合指数293，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分4分，符合Sepsis-3脓毒症休克标准[2]。血培养立即送检，予以液体复苏、退热和静脉头孢曲松2g每日一次；第37天多学科急会诊后改为亚胺培南/西司他丁500mg每8小时一次[1]。鉴于导管相关血流感染风险，中心静脉导管被拔除并送导管尖端培养。

第38天肝活检报告给出关键线索：小叶融合性坏死、肝内胆汁淤积、噬血现象，门周扩张小胆管内可见胆栓——胆栓的存在符合脓毒症相关胆汁淤积损伤的特征。第39天血培养回报金黄色葡萄球菌，导管尖端培养同样阳性（>15 CFU），导管相关血流感染坐实；此时甲泼尼龙已开始每周减5mg。第44天体温正常，亚胺培南降级为头孢唑林2g每6小时一次，第53天停药时白细胞和CRP已回落[1]。

图2 腹部平扫CT。图源：Wang et al., Front Med, 2026

图3 增强MRI (A) 与MRCP (B)。图源：Wang et al., Front Med, 2026

拔管与抗感染：病因再评估带来的转机

拔除导管并继续抗感染后，一切开始好转。第44天体温正常，亚胺培南降级为头孢唑林；第53天停药时白细胞和C反应蛋白（CRP）已回落。伴随感染控制，胆红素终于持续下降：第68天肝功能指标全部正常，第72天出院，随访两年余肝功能保持正常[1]。

图4 肝组织病理（HE）：A 肝细胞；B、C HE与CK7示汇管区门周多发扩张小胆管，部分管腔内见胆栓（黄箭）；D CK7示窦周库普弗细胞吞噬红细胞。图源：Wang et al., Front Med, 2026

回看整个过程，三个病因层层叠加。早期，Still病活动是主因：患者满足Yamaguchi标准，有既往病史、复发热、皮疹、显著高铁蛋白血症、白细胞升高而抗核抗体（ANA）和类风湿因子阴性；中药相关的DILI也同时在场（RUCAM 5分，仅可能相关），且肝损伤模式随时间从肝细胞型漂移到胆汁淤积型，与DILI模式可变的既往报道一致。巨噬细胞活化综合征（MAS）一度被考虑——铁蛋白显著升高、血小板减少、肝组织见噬血现象都符合——但早期缺乏持续发热、低纤维蛋白原血症、高甘油三酯血症等典型表现，骨髓亦无噬血，晚期肝内噬血在脓毒症相关免疫激活中也可出现，故MAS证据不足、被排到次要位置[1]。

后期登场的是脓毒症相关胆汁淤积。机制上，循环中的细菌内毒素激活肝库普弗细胞，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等大量促炎因子和活性氧、一氧化氮，损伤窦内皮、促进微血栓形成并下调肝细胞关键胆转运蛋白，最终导致肝内胆汁淤积；严重脓毒症尤其脓毒性休克时，低血压还可致胆道缺血，甚至进展为硬化性胆管炎样损伤[3]。本例感染时有寒战高热，但激素可能削弱炎症反应、推迟脓毒症被识别；而持续胆汁淤积本身，就是脓毒症被忽视的警示信号。

这个病例提醒两点。

第一，持续肝内胆汁淤积的病因评估不能一锤定音——疾病进展过程中，不同病因的相对贡献会变化，DILI的损伤模式也可能随病程从肝细胞型漂移到胆汁淤积型，需要结合病理和病情演变反复评估[4]；

第二，接受激素治疗的免疫病患者，一旦出现不明原因的胆汁淤积加重，要主动排查感染，尤其是中心静脉导管相关血流感染。血培养、导管培养和肝活检是解开谜题的三把钥匙。

小结

这是一个多病因叠加的持续肝内胆汁淤积病例：成人Still病活动与可能的中药相关DILI打底，金黄色葡萄球菌导管相关血流感染在激素掩护下登场，成为胆汁淤积持续不退的关键推手。拔管抗感染后肝功能完全恢复。临床启示：持续胆汁淤积要动态评估病因，不能停在最初的诊断；激素背景下的免疫病患者，黄疸加重时主动排查导管相关感染，是避免延误的关键。

参考文献：

[1] WANG R, SHANG Y, WANG C, et al. Persistent intrahepatic cholestasis secondary to multiple etiologies: a case report[J]. Frontiers in Medicine, 2026, 13: 1830875.

[2] SINGER M, DEUTSCHMAN C S, SEYMOUR C W, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8): 801-810.

[3] QURESHI W A. Intrahepatic cholestatic syndromes: pathogenesis, clinical features and management[J]. Digestive Diseases, 1999, 17(1): 49-59.

[4] HAQUE T, SASATOMI E, HAYASHI P H. Drug-induced liver injury: pattern recognition and future directions[J]. Gut and Liver, 2016, 10(1): 27-36.

责任编辑：叶子

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