荆门市医保局、荆门市人民法院联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，是利国利民的民生保障。然而，一些不法分子利欲熏心，将其视作“唐僧肉”，想方设法骗取、侵吞医保基金。为守护医保基金安全，筑牢医保安全防线，近日，荆门市东宝区人民法院、京山市人民法院分别依法审理两起医保诈骗案件，为医保基金安全敲响法治警钟。

医保卡变“提款机”？

两名被告超量开药倒卖，双双获刑六年！

医保基金是群众的“救命钱”，不是个人的“提款机”！此前，东宝法院审结了一起医保类的诈骗罪案件，两名被告把医保政策给的报销待遇做成了“倒卖生意”，最终换来六年刑期和全额退赔。

1.基本案情

被告人陈某甲、陈某乙系肾移植术后患者，长期服用器官移植抗排异治疗药品，依规享受医保报销待遇。2023年3月至2024年5月间，被告人陈某甲、陈某乙持本人医保卡和医院处方在医院、连锁药店等机构反复超量购买抗排异药物他克莫司胶囊，并将药品低价出售给第三人套现获利。经核查，2023年3月至2024年5月间，被告人陈某甲、陈某乙分别超量购买该药品1135盒、563盒，骗取医保基金约96.72万元、52.82万元。

2.法院审理

东宝法院审理后认为，被告人陈某甲、陈某乙以非法占有为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，骗取国家医疗保障基金支出，数额特别巨大，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，已构成了诈骗罪。

综上，法院依法作出一审判决：被告人陈某甲、陈某乙犯诈骗罪，分别判处有期徒刑六年二个月、六年，并分别处罚金六万元、五万元；对二人非法获利予以追缴，不足部分责令继续退赔，一并发还医疗保障部门。

医保报销的是“治病的量”，不是“倒卖的量”；政策托底的是生命风险，不是“生财套路”。对参保患者而言，医保卡和门诊慢特病额度不是“变现工具”，超量开药、重复开药、将药品售予“药贩子”变现，金额累计达刑事追诉标准的，即以诈骗罪论处；尚未达入罪门槛的，也将面临暂停医保结算、退回骗保基金并处罚款等行政处罚。对药品回收人员及中间商来说，明知是骗保来的“回流药”仍低价收购、加价转售，可能构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪；若教唆、指使他人套取医保药品的，则直接按诈骗共犯追责。对医疗机构内协助分解处方、串换诊疗项目、通风报信的人员，同样逃不掉刑事追责的视线。如今大数据智能审核、药店端实名购药核验、处方溯源比对层层穿透，任何异常开药频率都藏不住。唯有各方各守其界、各尽其责，切实守护好群众的每一分“救命钱”，才能让医保惠民红利真正惠及千家万户。

法条链接

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条规定，行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

诈骗老百姓“救命钱”140万，依法严惩！

1. 案情简介

近日，京山法院依法审理一起医保类诈骗案件，为医保基金安全敲响法治警钟。

某医院系民营医院。2019年至2023年7月期间，李某、周某作为某医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工通过虚假住院的手段空刷医保卡，长期实施骗取医疗保障基金的行为。他们以不收或者少收诊疗费等为条件，吸引大量医保卡持卡人到该医院诊治，在不需要住院实际也未住院的情况下办理虚假住院，或者以给好处费的方式指使医院员工拿自己及他人的医保卡办理虚假住院，通过空刷医保卡的方式骗取医疗保障基金。

李某担任该医院院长，直接组织并参与实施了指使医院员工介绍病人或者收集医保卡到医院办理虚假住院、指使会计做假账应付“医保检查”等骗取医疗保障基金的行为。该医院员工通过以上方式骗取当地医疗保障服务中心共计140万余元（涉及统筹医疗保险共505人，住院676人次）。

周某担任该医院副院长、门诊部主治医生，积极参与实施了引导门诊病人办理虚假住院、拿他人的医保卡办理虚假住院、指使和奖励该医院员工介绍病人或者收集医保卡办理虚假住院、审批发放好处费等行为。周某参与组织医院员工通过以上方式骗取当地医疗保障服务中心共计139万余元。

案发后，李某、周某分别向公安机关退缴违法所得20万元、10万元。

2.法院审理

京山法院经审理认为，李某、周某以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医疗保障基金，数额分别为140万余元、139万余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。综合考虑两人具有坦白、自愿认罪认罚、退赃等量刑情节，遂依法判处：李某有期徒刑十年三个月，并处罚金人民币十万元；周某有期徒刑十年二个月，并处罚金人民币十万元。继续追缴并责令退赔当地医疗保障服务中心剩余违法所得。

3.法官提醒

医保基金事关广大群众切身利益、事关医疗保障制度健康持续发展、事关国家长治久安，医保基金安全不容侵犯。京山法院将紧盯医保安全这一群众的“身边事”“实在事”，坚持“骗保必惩、违法必究”，充分发挥刑事审判职能作用，依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人及组织、领导犯罪集团的首要分子等，助力全省医保基金管理突出问题专项整治工作，整治群众身边的不正之风和腐败问题，让医保基金精准惠及患者，为医疗保障体系的健康长远发展筑牢坚实的司法保障根基。

在此也提醒广大群众，在依法享受医疗保险待遇的同时，要进一步增强法治观念、提高思想警惕，合法合规使用医保基金，不随便出借医保卡与他人，不为“蝇头小利”成为犯罪分子的帮凶，如若发现医保诈骗线索，务必及时向医疗保障机构举报。

法条链接

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条　诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》

第二条

诈骗公私财物达到本解释第一条规定的数额标准，具有下列情形之一的，可以依照刑法第二百六十六条的规定酌情从严惩处：

（一）通过发送短信、拨打电话或者利用互联网、广播电视、报刊杂志等发布虚假信息，对不特定多数人实施诈骗的；（二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的；（三）以赈灾募捐名义实施诈骗的；（四）诈骗残疾人、老年人或者丧失劳动能力人的财物的；（五）造成被害人自杀、精神失常或者其他严重后果的。

诈骗数额接近本解释第一条规定的“数额巨大”、“数额特别巨大”的标准，并具有前款规定的情形之一或者属于诈骗集团首要分子的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“其他严重情节”、“其他特别严重情节”。

最高人民法院 最高人民检察院 公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》

4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

6.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。

具有下列情形之一的，可以从重处罚：

（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；

（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

来源 | 荆门医保微信公众号

编辑 | 徐冰冰 刘莹 高鹏飞

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