贵州
近日，何帆律师团队成功代理一起酒店意外身故保险拒赔案件。当事人入住酒店期间如厕时意外摔倒致脾脏破裂，经抢救无效死亡，保险公司却以“事故系自身疾病所致” 为由拒绝赔付。何帆律师团队接受委托后，精准锁定事故因果关系及保险公司举证漏洞，向法院提起诉讼，最终促成双方调解，为当事人家属争取到全额 15 万元保险理赔款。
需要说明的是，意外身故类保险拒赔案件争议集中在事故性质的认定上，保险公司常以“潜在疾病诱发” 为由推卸责任。看似简单的摔倒身故案件，对因果关系的举证差异就可能导致截然相反的判决结果。
案情介绍
2023 年 11 月 15 日，被保险人李某某入住四川省成都市锦江区某酒店 1208 号房间。次日凌晨 1 时许，李某某在上厕所途中意外摔倒，随即感到腹部剧烈疼痛，被紧急送往四川省人民医院急诊救治，诊断为急性腹腔出血、脾脏破裂出血，急诊行脾脏切除术。术后因脾损伤病情危重，李某某经抢救无效于当日死亡。
被保险人生前在被告 XX 人寿保险股份有限公司浙江省分公司投保了意外伤害保险，意外身故保险金额 15 万元，事故发生在保险期间内。原告作为被保险人的配偶、父母及子女，向被告申请理赔后，被告以事故不属于保险责任范围为由拒绝赔付。
原告多次与保险公司协商无果，无奈之下找到何帆律师团队寻求专业法律帮助。
保险公司拒赔理由
主张被保险人的死亡系自身潜在疾病导致，并非保险合同约定的“意外伤害” 所致。保险公司认为，摔倒只是诱因，脾脏破裂及最终死亡的根本原因是被保险人自身健康问题，因此不应承担保险赔偿责任。
何帆律师团队部分观点
1.被保险人的死亡完全符合意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病的” 核心特征。本次事故系被保险人在正常如厕过程中意外摔倒直接导致脾脏破裂，属于典型的外来客观事件造成的身体伤害。
2.保险公司主张事故系自身疾病所致，但未提供任何有效的医学证据予以证明，应承担举证不能的不利法律后果。
3.脾脏破裂与意外摔倒之间存在直接、唯一的因果关系，被保险人的死亡是本次意外事故的必然结果，保险公司依法应当承担保险责任。
本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。
案件结果
何帆律师团队接受委托后，全面收集了被保险人的住院病历、死亡证明、酒店入住记录及事故现场相关证据，向浙江省杭州市上城区人民法院提起诉讼。
案件审理过程中，团队律师围绕事故性质认定、因果关系举证责任等核心问题展开充分论证，清晰指出保险公司拒赔理由的不合理性。经法院主持调解，双方当事人自愿达成一致协议：被告 XX 人寿保险股份有限公司浙江省分公司于 2026 年 6 月 15 日前向原告支付理赔款 149494.65 元（应付理赔款 150000 元，扣除已退还保费 505.35 元），双方就本次事故涉及的所有保单纠纷一次性结清。
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