坚持以“十五五”规划为引领 奋力谱写辽宁医保高质量发展新篇章

2026年8月19日，国家医疗保障局正式发布了《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），系统擘画了未来五年我国医保事业改革发展的宏伟蓝图。辽宁省医疗保障局坚持把抓好《规划》贯彻落实作为当前及今后一个时期的重要任务，在学深悟透中把准方向，在对标对表中找准定位，在真抓实干中开创新局，奋力谱写辽宁医保“十五五”高质量发展新篇章。

一、深刻领会《规划》的重大意义，切实增强贯彻落实的政治自觉思想自觉行动自觉

《规划》立足中国式现代化建设全局，紧扣健康中国建设战略部署，系统谋划公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保的工作目标。我们要深刻认识其重大意义，自觉把思想和行动统一到党中央决策部署上来。

这是医保系统坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的具体体现。习近平总书记指出：中国式现代化，民生为大。党的二十届四中全会审议通过了《“十五五”规划纲要》，明确提出“以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的”，“加大保障和改善民生力度，扎实推进全体人民共同富裕”。深化医疗保障制度改革，是党中央推动在发展中增进民生福祉、实现共同富裕的重大决策部署，也是减轻群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大制度安排。《规划》以“谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化医保新篇章”作为总体要求并一以贯之，充分体现了医保部门的政治责任和政治担当。

这是践行以人民为中心发展思想、解除全体人民疾病医疗后顾之忧的庄严承诺。习近平总书记指出：抓改革、促发展，归根到底就是为了让人民过上更好的日子，强调要织密扎牢社会保障网，兜住、兜准、兜牢民生底线。全民医保制度作为社会保障的重要组成部分，根本目的就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。《规划》深刻阐明了医保制度以人民健康为中心的价值取向和工作定位。从参保扩面到待遇保障，从医药服务到经办服务，每项任务都连着民心、系着民生，特别是聚焦群众急难愁盼首次设置民生实事专栏，为实现群众“幸福账单”提供了实践路径。

这是坚持深化医保改革中长期目标久久为功、对标新阶段新形势的守正创新。习近平总书记指出，谋划“十五五”发展，既要同“十四五”规划的理念和思路保持连续性，又要准确把握发展大势。《规划》统筹接续“十四五”时期各项改革安排，结合“十五五”新阶段医保改革发展新形势新特点，更加注重强体系、补短板，更加注重推改革、促协同，更加注重精管理、优服务，更加注重夯基础、强支撑，一棒接一棒推动医保改革纵深发展，为实现“全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”提供了根本遵循。

二、准确把握辽宁“十五五”时期医保改革发展的形势，以《规划》引领高质量发展前进方向

《规划》为推动医保高质量发展指明了方向、提供了路径。辽宁正处在加快实现全面振兴突破的关键时期，我们要坚持用全面、辩证、长远的眼光看待发展形势。

（一）必须坚定发展信心。“十四五”时期是医疗保障夯实基础、巩固成果的关键阶段，辽宁省医保系统扎实推动改革取得一系列成果，有力奠定了“十五五”乘势而上的坚实基础。一是公平医保成效显著。基本医保参保率保持稳定，重特大疾病“三重保障”、门诊共济保障、参保长效机制、医保省级统筹等改革全面实施，医保政策制度更加规范统一。二是法治医保取得成果。《医疗保障基金使用监督管理条例》等8个行政法规和部门规章全面落地，《辽宁省医疗保障基金监督管理办法》出台实施，医保依法行政能力显著提升。三是安全医保更加牢固。医保基金监管体系全面建立，五年累计追回医保基金43.3亿元，医保基金累计可支付月数保持在安全区间。四是数智医保水平提升。全国统一的医保信息平台全面建成并平稳运行，网上办、掌上办等线上服务不断成熟应用，医保“四支付”服务体系初步建立，“辽小保”智能客服上线运行。五是协同医保持续健全。建立统一的医保目录管理，推动住院按病组（种）付费实现“四个全覆盖”，五年累计落实875种药品和139类医用耗材集采结果，创新药品公开比价工具和量价比较指数，“辽宁经验”在全国推广。

（二）必须树立风险意识。“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧创新、群众健康需求升级等，为医保改革发展带来挑战。一是人口老龄化导致维护医保基金运行安全刻不容缓。辽宁省人口老龄化持续加深，60岁及以上人口占比超过32%，职工医保在职退休比持续降低，部分市低于1：1。“缴费人群收缩、待遇享受人群扩张”的代际剪刀差持续扩大，职工医保基金存在运行风险。二是医保基金有限的支撑能力与医疗机构追求营收存在矛盾。受人口老龄化、少子化等因素影响，医保基金收入缺乏增长动能，但医疗资源配置相对过剩，部分医疗机构为求发展存在诱导需求、扩大服务量的行为。当医保基金“以收定支”的刚性约束遭遇医疗服务量持续上涨，便会产生单位服务补偿标准降低的“稀释效应”，医保、医疗的供需矛盾日益凸显。三是违法违规使用医保基金问题时有发生。部分定点医药机构受利益驱动，自我管理主体责任落实不到位，各类违法违规行为屡禁不止。上述问题，既有长期积累的结构性矛盾，也有发展中的新情况新问题，都是我省贯彻落实《规划》必须着力破解的现实课题。

（三）必须锚定方向路径。推动“十五五”时期辽宁医保改革发展，要牢牢把握《规划》确定的总体方向和总体目标，统筹发展所需、群众所盼、医保所能，自觉将落实《规划》放在全省振兴发展大局中谋划推进。重点聚焦以下四个方向：一是把准政治方向。深入学习贯彻习近平总书记对辽宁振兴发展的重要讲话和重要指示精神，全面对标《规划》顶层设计，紧密衔接全省“十五五”规划《纲要》，切实把医保事业放到全省振兴发展大局中统筹谋划，确保工作始终同党中央决策部署同频共振。二是立足辽宁实际。结合我省人口老龄化程度高等省情，将维护医保基金运行安全可持续作为底线，积极防范化解基金运行风险。三是坚持人民至上。坚持尽力而为、量力而行，聚焦“一老一小”及群众医保领域急难愁盼问题，持续以医保惠民实践增进民生福祉。四是顺应时代发展。积极谋划推进人工智能、大数据等技术在医保领域应用，以数智赋能医保管理、增效医保服务，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

三、锚定目标真抓实干，奋力推动《规划》在辽宁落地生根、开花结果

知者行之始，行者知之成。目前，我省已完成了省级“十五五”医保规划编制。全省医保系统将以“时时放心不下”的责任感和“在新时代东北全面振兴中勇于争先”的使命感，推动《规划》各项任务落地见效。

（一）聚焦强体系、补短板，织密扎牢多层次医疗保障网。一是全面落实参保长效机制，健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保制度。二是完善规范基本医保制度，促进省域内待遇水平适度均衡，合理拉开不同等级医疗机构报销待遇差距，引导分级诊疗。三是增强多重保障综合效能，推进职工大额医疗费用补助向大病保险模式过渡，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，鼓励商业健康保险、职工医疗互助和慈善力量有序发展。四是用3年左右时间，基本建立适应辽宁省情的长期护理保险制度，逐步扩大覆盖面。五是扩大生育保险覆盖面，建立健全覆盖孕期、产期的生育保障政策，逐步实现生育待遇标准全省统一。六是将有限的保障能力进一步向“一老一小”倾斜，促进提升老年健康支撑能力，逐步提高未成年人医保待遇水平。

（二）聚焦推改革、促协同，充分发挥医保战略购买作用。一是深化支付方式改革，逐步统一省域内病种支付政策，实现不同等级医疗机构“同病同付”，稳妥开展门诊支付方式改革。二是坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”，常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，推进医保与医药企业直接结算。三是深化医药价格治理，落实全国统一医疗服务价格项目规范和新上市药品企业自评制度，迭代升级“辽宁比价”工具，深化量价比较指数应用。四是强化“三医”协同，支持医药创新和中医药传承发展，支持创建国家医学中心和区域医疗中心，引导二级以下医疗机构富余资源转型康复、护理等服务。

（三）聚焦精管理、优服务，守好人民群众每一分“救命钱”。一是坚持“宽严相济、标本兼治、综合施策”，构建全领域全流程基金监管体系，建设事前提醒、事中审核、事后监管的“三道防线”，推动各类检查覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构。二是统筹发展与安全，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，防范化解人口结构变化带来的基金运行风险，全力维护医保基金运行安全。三是围绕规范化、标准化、便捷化、数智化目标，完善医保经办管理服务体系，深入推进医保经办数智赋能，持续巩固提升医保经办服务水平。

（四）聚焦夯基础、强支撑，提升医保治理现代化水平。一是持续深化“人民在我心中”“我为群众解难题”党建品牌创建，实施引才育才工程，努力打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。二是全面落实医疗保障法律法规，严格规范公正文明执法，引导全社会增强医保法治意识。三是充分发挥医保信息平台支撑和引领作用，积极推进“人工智能+”医保建设应用，深度挖掘医保数据要素价值。四是提升宣传质效，持续办好“企业接待日”，以“一句话宣传”“一图读懂”等形式讲好医保故事，推动从“群众找政策”向“政策找群众”转变。

作者 | 辽宁省医疗保障局党组书记、局长 刘洪涛

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 徐冰冰 吴晗潇

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