患癌又有慢性病，专家帮你“两手抓”丨直播回顾

整理者：Leizi

快速阅读指引：

专家科普答疑：

·肺癌患者为什么必须重视慢性病管理？

·肺癌是什么？谁容易得？怎么发现？

·肺癌有哪些共患病类型？

·肺癌共病管理的核心策略？

在线答疑解惑：

·肺癌和慢性病的发生顺序是否重要？

·肺癌和慢阻肺该如何区分？

·呼吸科在肺癌的治疗当中有什么优势？

·为什么肺癌患者容易发生血栓？靶向药会不会和抗凝药“打架”？

近年来，肺癌的治疗手段越来越多，患者的生存期也越来越长。但随之而来的一个现实问题是——很多肺癌患者本身就有高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病等慢性病。肿瘤和这些慢性病“搅在一起”，治疗起来就变得特别复杂：有的患者担心基础病影响抗肿瘤治疗，有的患者怕抗肿瘤治疗加重老毛病，还有的患者干脆不知道该先治哪个、怎么治？

7月31日，北京大学第一医院赵祥教授就在科普直播中，为大家系统讲解了当肺癌遇上慢性病，到底该怎么做到“两手都要抓，两手都要硬”呢？

专家科普答疑

张先生，64岁，吸烟40年。体检发现左下肺2.5cm结节，手术切除后病理是早期鳞癌，切缘阴性，术后恢复顺利，未行辅助治疗。

术后6个月突发急性心梗，抢救无效去世。

尸检结果：左前降支重度狭窄超过90%，冠脉斑块内出血+急性血栓形成。

真相：他的肿瘤切除了，冠心病带走了他。

核心问题：肿瘤患者往往不是“只得了肿瘤”——共病管理与肿瘤治疗同等重要。

一、肺癌是什么？谁容易得？怎么发现？

肺癌简单来说就是肺部细胞的异常增生形成的肿块。主要分两大类：非小细胞肺癌（约占85%），包括腺癌、鳞癌、大细胞癌；小细胞肺癌（约占15%），特点是生长快、易转移、恶性程度更高。

肺癌在我国发病率和死亡率都是"双第一"，每年新发病例100万以上。早期肺癌5年生存率可达70%~90%，部分患者可以治愈；但晚期肺癌5年生存率不足10%，超过70%的患者初诊时已经是中晚期。最大的问题是早期肺癌几乎没有症状。

哪些人容易得肺癌？六大危险因素：

1. 吸烟（首位危险因素）：包-年数=每天包数×年数

2.环境暴露：二手烟、厨房油烟、空气污染（PM2.5）

3.职业暴露：石棉、氡、砷、铬、重金属、放射物

4.家族史：一级亲属有肺癌或其他肿瘤史

5.慢性肺病基础：慢阻肺、肺纤维化

6.年龄：超过50岁风险增加

如何早期发现？低剂量螺旋CT（LDCT）筛查是目前最有效的手段。2011年美国NLST研究显示，LDCT筛查可降低肺癌死亡率20%；2018年NELSON研究显示，高危男性通过筛查可降低死亡率26%，女性获益更多。

很多人担心辐射问题，可以明确告诉大家：低剂量CT的辐射剂量只有常规CT平扫的1/4-1/5，跟坐一次飞机、拍一次胸片差不多，不需要特别顾虑。

警惕信号（及时排查CT）：

• 咳嗽超过3周
• 痰中带血、胸痛、气短
• 不明原因体重下降

二、肺癌患者最常见的共病有哪些？

肺癌患者的共病按系统可以分为五大类：

1.呼吸系统共病：慢阻肺（最常见）、间质性肺病、感染

2.心血管系统共病：高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、血脂异常

3.代谢与营养共病：糖尿病、骨质疏松、营养不良/肌少症

4.自身免疫病与慢性肾脏病：类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、系统性硬化等

5.心理共病：焦虑、抑郁

超过60%的肺癌患者合并至少1种共病，最常见的有慢阻肺（40-50%）、高血压（30-40%）、糖尿病（15-20%）。肺癌共病可能会影响治疗方案选择、增加治疗毒性风险、降低生活质量、缩短总生存期。

肿瘤与共病的双向关系：

• 肿瘤影响共病： 肿瘤释放的炎症因子可加重动脉粥样硬化、促进血栓形成、导致恶液质和骨骼肌消耗
• 共病影响肿瘤： 糖尿病高胰岛素血症可能促进肿瘤生长；COPD慢性炎症是肺癌独立危险因素
• 治疗三重影响： 化疗/靶向药可升高血压血糖；免疫治疗可诱发心肌炎肺炎；激素加重骨质疏松

三、共病管理要点——呼吸系统共病

COPD/肺气肿（最常见）：

• 吸烟是肺癌和慢阻肺的共同病因
• 影响：肺功能下降使手术耐受性降低，术后并发症风险增加，化疗合并感染风险增加
• 对策：治疗前肺功能检查，吸入支气管舒张剂维持，戒烟

间质性肺病（ILD）：

• 核心问题：多种抗肿瘤药物可致ILD（免疫制剂、靶向药、放疗、ADC药物）
• 基线有间质病，选药时更小心，选对间质损伤小的药
• 对策：治疗前HRCT基线评估，治疗中监测干咳+气短，定期复查CT、监测症状和氧合
• 一旦可疑暂停治疗并评估

感染：

• 肿瘤患者感染风险增加原因：免疫抑制治疗、放化疗粒细胞减少、结构性肺病基础
• 对策：治疗前筛查潜伏结核，流感+肺炎球菌疫苗接种（肺癌本身不限制打疫苗），预防性抗感染

呼吸系统共病管理要点：

1.治疗前必查：肺功能（判断能否手术）+HRCT（评估基线间质改变）

2.治疗中必监测：呼吸道症状变化，肺部听诊，影像复查

3.药物相关性肺炎/ILD：及时发现、暂停用药、激素治疗

4.基础肺病管理：吸入药不干扰抗肿瘤治疗，不要停

四、共病管理要点——心血管系统共病

高血压/冠心病（最常见）：

• 某些靶向药（抗血管生成类）致血压升高
• 手术应激致心肌缺血风险

心力衰竭：

• 某些化疗药致心肌损伤
• 免疫相关性心肌炎（发生率约1-2%，罕见但致命）

心律失常：

• 部分靶向药可致QTc延长
• 需监测心电图

血栓栓塞——肺癌第二大死因：

• 肿瘤患者VTE风险增加3-5倍
• 机制：肿瘤释放促凝物质+治疗相关
• 风险最高人群：肺腺癌、转移性、化疗期间、肿瘤负荷重
• Khorana评分≥2分需预防性抗凝
• 注意：呼吸道症状+下肢肿胀警惕肺栓塞

血脂管理：

• 靶向药（如洛拉替尼）对血脂影响大，很多人吃后出现高脂血症
• 血脂管理不好会导致冠心病、脑血管病风险
• 降脂药选择：更倾向瑞舒伐他汀或普伐他汀，同时监测肝功能和肌酸激酶

心血管共病管理清单：

• 治疗前：心电图+心脏超声+血压监测+血栓风险评估
• 治疗中：每周期监测血压心率；靶向/免疫期间每2-3周期复查心超
• 慢病管理：降压药/降糖药/他汀不要随便停，与抗肿瘤治疗衔接
• 急诊警示：胸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥需立即排查ACS、肺栓塞、心肌炎

五、共病管理要点——代谢与营养共病

糖尿病：

• 肺癌患者发生率：15-20%
• 治疗影响：激素治疗使血糖升高；部分免疫治疗可诱发自身免疫性糖尿病；血糖控制不佳增加感染风险
• 对策：治疗前筛查HbA1c，治疗中监测血糖，短期用激素血糖稍高不用焦虑，内分泌科会诊

骨质疏松：

• 高风险因素：激素长期使用、肺癌骨转移、年龄本身
• 对策：治疗前骨密度检查，补充钙+维生素D，双膦酸盐或地舒单抗

营养不良/肌少症：

• 发生率：高达40-60%
• 影响：治疗耐受性显著降低，术后并发症增加，生存期缩短
• 关键指标：体重下降超过5%/月，握力减弱、肌肉萎缩
• 对策：营养+高蛋白+运动，少食多餐，鼓励吃饭，可买营养粉、蛋白粉，适当运动减少肌肉流失

六、共病管理要点——自身免疫病与心理共病

自身免疫病+肺癌：

• 常见共存：类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、系统性硬化、桥本甲状腺炎
• 核心矛盾——免疫治疗安全性：PD-1/PD-L1抑制剂激活免疫可flare自身免疫病
• 管理原则：治疗前评估疾病活动度，调整免疫抑制剂，个体化决策
• 一般不太敢给有自身免疫病的病人用免疫制剂，因为激活自身免疫后爆发又要加激素，与肿瘤治疗存在矛盾

心理共病：

• 肺癌患者抑郁发生率约30-50%，焦虑约20-40%
• 原因：肺癌预后差的公众认知带来恐惧，呼吸困难的窒息感，社会污名化
• 后果：治疗依从性下降、生活质量下降
• 管理建议：常规筛查，低阈值转诊心理科，SSRI类药物安全且相互作用少
• 家属层面：适当透露病情，让患者心理有底，双方都会更好

慢性肾脏病：

• 肿瘤患者中发病率较高
• 部分患者化疗前就有肾病基础；部分为肿瘤相关（副肿瘤综合征）；部分为抗肿瘤药物毒性
• 对药物选择和剂量调整影响大，需监测肌酐、尿量
• 基础肌酐四五、640临界透析点的患者，透析后反而治疗药物选择会更多

七、共病管理的核心策略

核心策略是MDT多学科团队+全程管理。MDT团队一般包括胸外科、呼吸科、放疗科、肿瘤科、心内科、内分泌科、风湿免疫科、营养科、心理科、康复科、临床药学等，按患者不同需求进行搭配。

什么时候需要MDT？第一，初诊时，尤其是III期、有潜在手术机会但不确定有没有远处转移的患者，综合评估肿瘤状态、基础病多少、有没有手术机会。第二，治疗过程中出现不良反应时，多学科讨论后续怎么管理、怎么用药。

全程管理分三个阶段：

• 诊断评估期：肿瘤评估+共病筛查+基线功能状态
• 治疗期：抗肿瘤治疗+共病管理+不良反应监测
• 随访康复期：肿瘤复查+共病延续管理+生活质量提升

入组基线检查必查项目包括：血常规、肝肾功能、心电图、心脏超声、肺功能、胸部HRCT。高危患者加查：HbA1c（糖尿病风险）、骨密度（激素长期使用）、T-SPOT（潜伏结核）、Khorana评分（血栓）、PHQ-9/GAD-7（心理）。

生活方式干预=处方的一部分

• 戒烟：任何时候开始都不晚，术后戒烟降低并发症50%，持续吸烟增加第二原发肺癌
• 运动：改善心肺功能，减少癌因性疲乏，提高生活质量，增强治疗耐受性，每周150分钟中等强度
• 营养：高蛋白饮食，抗炎饮食，少食多餐，必要时营养补充，避免节食/饥饿
• 睡眠+压力：保证7-8小时睡眠，正念/冥想训练，社交支持，专业心理帮助

术前预康复：术前2-4周戒烟+运动+营养，术后并发症降低30-50%

八、一个73岁患者的成功案例

73岁男性，肺腺癌cT2bN2M0（IIIA期），EGFR 19del突变。

共病清单：

1.COPD GOLD 2级，FEV1 58%

2.2型糖尿病（HbA1c 8.2%）

3.冠心病（LAD支架术后，LVEF 50%）

4.高血压（3种降压药控制可）

5.骨质疏松（腰椎T值-2.8）

MDT决策：

• 呼吸科：肺功能可耐受手术但风险偏高
• 心内科：控制血压血糖后可行，围术期β受体阻滞剂
• 内分泌科：调整为胰岛素，目标HbA1c<7.5%
• 肿瘤科：新辅助奥希替尼降期后手术
• 营养科：术前营养支持+肺康复

结果： 加口服靶向药后达到降期，成功手术。对于EGFR突变患者，最新研究显示靶向+化疗与单纯靶向在手术效率上差不多，更支持新辅助靶向治疗。

这个案例告诉我们：

1.共病不等于治疗禁忌——但需要综合管理

2.不是能不能治的问题，而是怎么才能安全有效地治

3.每个共病都需要专门优化方案

4.治疗方案个体化，全程共病管理

在线答疑解惑

问：作为北京大学第一医院肺癌中心MDT团队的专家，您觉得呼吸科在肺癌的治疗当中有什么优势？

赵祥教授：呼吸科在肺癌治疗中的优势，主要有几点：

第一，很多慢阻肺、纤维化、肺结节患者首诊就在呼吸科，所以在发现和筛查上有优势。

第二，诊断方面，呼吸科能做气管镜、气管镜介入操作，也能做CT引导下穿刺，诊断后可以很快继续治疗，效率更高。

第三，化疗后感染。不管肺癌还是其他肿瘤，合并肺部感染时，我们科治疗感染更有经验。

第四，肿瘤急症。肿瘤发生急症的情况可能较少，但像中心大气道梗阻、大咯血这些情况我们有处理手段和经验，能急诊介入把气道通开，为后续化疗争取时间和机会。

问：当肺癌和慢性病先后出现在同一位患者身上时，疾病发生顺序是否重要？患者本来有高血压、糖尿病多年，现在确诊了肺癌；或反过来，患者先确诊了肺癌，正在治疗，后来又出现了心脑血管方面的慢性病。这两种不同情况，对患者的治疗选择和预后有影响吗？

赵祥教授：第一种情况，先有慢性病，后确诊肺癌。基础病会影响药物选择，控制得好不好也会影响能不能手术、能不能放疗，治疗顺序可能需要调整。一般通过MDT讨论可以解决。

第二种情况，先有肺癌，治疗过程中又出现其他慢性病，可能跟治疗相关，也可能无关。如果是治疗相关的并发症，要看轻重——比如高血压、高血脂，会先加药控制；如果出现危及生命的心肌问题等严重情况，可能会暂停或调整抗肿瘤治疗，先处理新出现的慢病，稳定后再继续治肿瘤。先后顺序我们会分清楚。

整体来说，顺序重要，但也不是特别重要。更重要的是治疗过程中监测各项指标——血压、血糖、血脂、呼吸道症状和肺功能，有问题及时干预。

问：肺癌和慢阻肺该如何区分？对于确诊肺癌的患者，是不是都应该常规做一下肺功能检查来排查慢阻肺？反过来，对于已经确诊慢阻肺的老病号，他们是不是也需要定期来做肺部CT来筛查肺癌？

赵祥教授：慢阻肺和肺癌是两种病。肺癌是肺上长了实质性的肿物；慢阻肺是功能性病变，是气道慢性炎症，受烟雾、空气污染等影响，逐渐发展成不可逆的阻塞性疾病，对应的是肺功能问题。CT主要看有没有长东西。

所以，从不体检的人如果出现咳嗽等不舒服，分不清是什么问题，建议这两项检查同时做，因为它们看的内容不一样。

确诊肺癌的患者，我们医院大部分在诊断时（比如做气管镜前）就已经做了肺功能，发现有慢阻肺就会加药。

本身有慢阻肺的病人，建议每年至少做一次低剂量CT随访筛查，因为慢阻肺患者得肺癌的风险更高，很有必要。

问：肺腺癌患者确诊时伴肝转移，没有手术机会，EGFR 19外显子缺失突变，口服吉非替尼三个月后发现左侧小腿浮肿、胀痛逐渐加重，另一条腿正常。患者担心骨转移，就医后经血管彩超证实是下肢深静脉血栓。请问为什么肺癌患者容易发生血栓？这种情况下需要停靶向药吗？靶向药会不会和抗凝药“打架”？此外还想请教您，呼吸科在肺癌患者血栓防治中具体扮演什么角色？

赵祥教授：肺癌患者为什么容易发生血栓？我们医院血管介入科的医生发现，肺癌患者放了输液港或PICC后，比其他瘤种明显更容易发生管周血栓。这首先和肺癌本身有关——它会释放组织因子、癌性黏蛋白，促进凝血系统激活。另外，肺癌患者相对其他瘤种年龄偏大，治疗前后活动量减少；还有一些药物因素；置管本身也会促进血栓形成。部分患者合并肥胖或睡眠呼吸暂停，也会增加血栓风险。

肿瘤负荷越重，血栓越不容易控制，但血栓和肿瘤治疗并不矛盾。我们还是会积极抗肿瘤治疗，减轻肿瘤负荷。一般来说，下肢深静脉血栓，哪怕是肺栓塞，都不需要停靶向药，靶向药可以继续吃。

抗凝药选择比较多。从肿瘤合并血栓的角度，疗效最好的肯定是皮下打低分子肝素，但一天要打两针，大部分患者不方便，所以现在以新型口服抗凝药为主，比如利伐沙班、艾多沙班。靶向药和抗凝药一般没有明显相互作用，偶尔有轻微影响，但不会有大的影响，可以放心同时吃。

呼吸科在这方面谈不上什么优势。我们有时在诊断时扫胸部增强CT，恰好发现肺栓塞，就顺手加上了抗凝。下肢血栓的防治各科都在做，比如护士会给卧床患者做下肢驱动，没有出血风险又长期卧床、做不了驱动时，有时会给低分子肝素。

问：患者是73岁女性，1A2期肺腺癌术后复发，21 L858R突变，合并心衰和糖尿病，体重仅40kg，ECOG评分3分。奥希替尼治疗后反复出现脑转移进展，曾行放疗、手术、伽马刀，现癫痫发作、右侧肢体无力。奥希替尼联合佐利替尼治疗效果不明显。请问：肢体无力跟脑转移有关吗？当前有继续靶向、伽马刀、OMMAYA囊植入几条建议，结合高龄、低体重、心衰、糖尿病的基础情况，怎么选更合适？当前方案无效，后续还有什么选择？

赵祥教授：肢体无力大概率跟脑转移瘤相关，但具体还要看影像。

全身治疗方面，先做全身评估：除了脑转移，还有没有其他病灶？是只有脑部进展，还是全身都在进展？如果只有脑部局部进展，可以脑部局部治疗加继续吃靶向药，但靶向药获益可能已经比较低。

如果全身都在进展，脑部也在进展，建议找能活检的地方重复活检、重复检测。EGFR L858R突变可能出现其他合并突变或C797S耐药突变，有的话可以加药。如果没有其他合并突变，看他一般情况能不能化疗——ECOG 3分可能不太行。可以试试埃万妥单抗皮下或静脉小剂量。实在不行，再考虑贝伐珠单抗单药联合，化疗确实勉强。

脑部局部：信息不详细，不知道具体什么样子。如果是局部病灶，之前做过脑放疗，可能没法再放疗。局部治疗优选伽马刀，但伽马刀对病灶数量有要求，一般要求小于等于三个，太多或太大可能不合适。OMMAYA囊不是常规操作，一般适合脑膜转移病人。如果全身都在进展，放囊也不会延长生存期。我自己遇到过脑膜没控制、放囊后肿瘤控制住的病人，这种情况可以尝试。

结束语

赵祥教授总结道：我希望每一个肿瘤患者，都能像一个正常人一样好好生活。肺癌治疗的终极目标不是让肿瘤缩小，而是让患者活得更长、活得更好——不是为了把肿瘤治好而让患者一直躺在病床上，而是让患者在带瘤生存的同时，能继续散步、能陪家人、有尊严地生活。共病管理正是实现这一目标不可或缺的一环。

赵祥 教授

主治医师 博士

• 北京大学第一医院 肺癌中心
• 北京大学第一医院 呼吸和危重症医学科
• 毕业于北京大学医学部
• 主要成果：参与多项课题北京市自然科学基金、希思科临床肿瘤学研究基金及北京大学第一医院院内基金等，并以第一作者的身份发表 SCI杂志共5篇。
  

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