oHCM治疗三步走：从“改善梗阻”到“完全缓解”的阶梯式管理策略

*仅供医学专业人士阅读参考

新版专家共识提出“三段式”目标体系，旨在为快速缓解梗阻与长期的预后改善明确路标，推动oHCM管理水平升级。

梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是肥厚型心肌病中最常见且症状最严重的一种亚型，占全部HCM患者的2/3[1]，与非梗阻性患者相比，oHCM患者会出现更多和更严重的症状，心功能恶化与死亡风险更高[2,3]。长期以来，oHCM的临床治疗以缓解症状为主要目标，但随着对疾病病理生理机制认识的不断深入，以及心肌肌球蛋白抑制剂（CMIs）的成功研发与广泛应用，现有治疗目标亟待更新。为此，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会等组织联合制定了《梗阻性肥厚型心肌病治疗目标中国专家共识》[4]，旨在确立一个精准量化、可操作性强且分阶段实施的oHCM治疗目标体系，推动疾病管理从传统症状控制模式转向以病理生理机制为核心、注重深度改善与预后优化的精准医学新阶段。

核心病理机制：肌小节异常是发病根源

oHCM本质上是一种肌小节病，主要由编码肌小节蛋白基因的致病性变异所致，其中以肌球蛋白重链7（MYH7）和肌球蛋白结合蛋白C3（MYBPC3）基因变异最为常见[4]。在分子层面，这些变异导致肌球蛋白三磷酸腺苷酶活性增强，破坏肌球蛋白头部超级松弛构象与易结合肌动蛋白的活化态之间的平衡，使更多肌球蛋白头参与横桥循环，形成心肌过度收缩、舒张受损及能量利用效率下降，继而心肌细胞肥大、肌纤维排列紊乱和间质纤维化[4]。在血流动力学层面，肥厚的室间隔向左侧心室膨出，导致左心室流出道狭窄、血流速度加快，以及二尖瓣前叶和腱索向前运动（SAM），从而造成动态左心室流出道梗阻（LVOTO）[4,5]。LVOTO可导致左心室收缩压升高、心肌耗氧量增加、心肌缺血、舒张功能不全及二尖瓣反流，这是oHCM患者出现呼吸困难、胸痛、晕厥等症状的主要原因。

关键评估指标：多维度的量化评价体系

共识系统梳理了oHCM治疗中常用的评估指标及其临床意义（详见表1）。

表1：oHCM评估指标与临床意义[4]

分阶段治疗目标体系：从控制到缓解的阶梯式管理

基于对oHCM病理生理机制认识的不断深入以及靶向药物的相继问世，共识提出了从传统“缓解临床症状”的治疗目标演进为以CMIs等靶向药物为核心、更具阶梯性、精准量化和可操作性的三段式治疗目标体系（图1）。

第一阶段：血流动力学控制。旨在使患者实现激发后LVOTG<50 mmHg，以达到短期临床稳定性显著提高，进入以药物治疗为主的长期管理轨道。其临床意义在于尽早减轻LVOTG所致的血流动力学负荷，有效降低心源性晕厥、急性心衰住院等临床事件风险，为患者争取更稳定、更安全的药物调整和随访观察期，同时通过药物有效控制减少对SRT的即刻需求。

第二阶段：达到完全血流动力学应答、缓解梗阻。旨在使患者实现静息LVOTG<30 mmHg且激发后LVOTG<50 mmHg，达到理想的药物控制状态，症状持续改善，日常活动能力接近正常，长期临床事件风险显著降低。持续的左心室流出通道梗阻缓解，可转化为患者日常活动耐力的提高，并使心绞痛、呼吸困难等症状获得长期有效缓解，生活质量显著改善。同时，这也有助于降低因梗阻反复或加重导致的反复心衰住院、心律失常等临床事件的发生频率。

第三阶段：达到完全缓解。旨在使患者达到NYHA心功能分级Ⅰ级且激发后LVOTG < 30 mmHg，患者心功能恢复正常，疾病进展风险极大降低，生存预后得到实质性改善。此目标不仅满足于无症状，更追求在极低血流动力学负荷下心脏发生有利重构，即心肌肥厚程度减轻、纤维化延缓或减轻，从病理生理学层面降低进展为终末期心衰或发生心律失常的长期风险，有望真正改善患者的长期生存率，是目前最接近“治愈”或疾病静止状态的临床目标。

图1：oHCM患者分阶段治疗目标示意图[4]

传统治疗方法：疗效与局限并存

β受体阻滞剂目前是oHCM的一线治疗药物，已有近60年应用历史。其可缓解症状，但降低LVOTG能力有限，且难以逆转心肌病理改变。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）可用于β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，但在心衰或LVOTG显著升高（>100 mmHg）者中需谨慎使用。丙吡胺具有负性肌力作用，可作为对一线治疗反应不佳者的二线用药，但缺乏前瞻性大型临床研究验证。SRT包括外科室间隔心肌切除术和经皮腔内室间隔心肌消融术，对于药物难治性患者有效，但手术并发症风险较高，且疗效与安全性严格取决于医疗中心的经验水平，目前国内仅少数大型心脏外科中心能常规开展。

心肌肌球蛋白抑制剂：靶向治疗新时代

CMI是本次共识重点推荐的病因靶向药物，这类药物直接作用于心肌肌小节，阻断异常横桥循环、减轻心肌过度收缩，从病理根源上改善LVOTO。目前国内获批的CMI有玛伐凯泰与阿夫凯泰，其中阿夫凯泰作为第二代CMI，半衰期仅3.4天，2周即可达稳态。同时，其低细胞色素P450酶代谢依赖性和宽安全治疗窗，进一步提升了临床使用的安全性[4]。

多项全球多中心Ⅲ期研究全面验证了阿夫凯泰对共识三阶段目标的实现能力，疗效贯穿治疗全程：

第一阶段：快速缓解重度梗阻（激发后LVOTG<50 mmHg）。SEQUOIA-HCM研究显示[6]，阿夫凯泰治疗能快速显著改善患者血流动力学与症状，治疗仅2周即观察到Valsalva动作后LVOTG较安慰剂组平均降低了20 mmHg。REDWOOD-HCM研究中，阿夫凯泰治疗2周后，64%的患者Valsalva动作后LVOTG<50 mmHg，至第6周时，这一比例达到71%[7]。

第二阶段：实现完全血流动力学应答（静息LVOTG<30 mmHg且激发后LVOTG<50 mmHg）。SEQUOIA-HCM研究显示，在第24周时，与安慰剂相比，接受阿夫凯泰治疗的患者达到完全血流动力学缓解的比例更高（68.3% vs. 7.1%）[8]；在FOREST-HCM研究中，至48周时，81.2%的阿夫凯泰治疗组患者达到完全血流动力学缓解[9]。

第三阶段：长期治疗实现疾病完全缓解（NYHA心功能分级Ⅰ级且激发后LVOTG < 30 mmHg）。FOREST-HCM扩展研究数据显示，阿夫凯泰治疗至第12周时，23.7%的患者达到完全缓解，且该比例在随访中持续上升，第48周时达到40.5%、第96周时达到62%。同时，第12周、48周及96周时，转为NYHA 心功能Ⅰ级的患者比例分别为47.7%、59.3%和72.7%[10]。

基于全球长期随访数据，阿夫凯泰整体安全性良好：长期用药后左心室射血分数（LVEF）＜50%发生率低，无患者因收缩功能障碍中断治疗，也未出现LVEF＜40%的严重病例；新发房颤等心律失常风险低[6,7]。共识同时强调，所有CMI类药物均需监测LVEF，用药前及用药期间定期完善超声心动图，在规范监测下可最大程度规避风险。

总结

共识提出的三阶段量化目标，为临床疗效评估、治疗方案调整提供了统一标准，让 oHCM管理有章可循。对于初治症状性oHCM可考虑选择阿夫凯泰等CMI类药物；对于符合SRT指征的患者，也可考虑优先使用阿夫凯泰等CMI类药物干预，多数患者可规避手术；药物治疗仍无效者，再转诊至经验丰富中心行SRT。而在CMI类药物长期管理上，动态监测LVOTG、心功能、生物标志物，逐步向“完全缓解”的第三阶段目标推进，同时定期开展SCD风险筛查。

未来，随着CMI类药物的普及，以及更多新药的研发，oHCM将进一步实现“长期完全缓解”，让更多患者摆脱疾病困扰，实现正常生活与长期生存。

参考文献：

[1]Butzner M, Maron M, Sarocco P, et al. Clinical Diagnosis of Hypertrophic Cardiomyopathy Over Time in the United States (A Population-Based Claims Analysis). Am J Cardiol. 2021 Nov 15;159:107-112.

[2]Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):295-303.

[3]Desai NR, Sutton MB, Xie J, et al. Clinical Outcomes, Resource Utilization, and Treatment Over the Disease Course of Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy in the United States. Am J Cardiol. 2023 Apr 1;192:16-23.

[4]国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 梗阻性肥厚型心肌病治疗目标中国专家共识. 中华心力衰竭和心肌病杂志，2026，10(01):3-15.

[5]Marian AJ, Braunwald E. Hypertrophic Cardiomyopathy: Genetics, Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Therapy. Circ Res. 2017 Sep 15;121(7):749-770.

[6]SEQUOIA-HCM Investigators. Aficamten for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024 May 30;390(20):1849-1861.

[7]REDWOOD-HCM Steering Committee and Investigators. Phase 2 Study of Aficamten in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 3;81(1):34-45. ）

[8]SEQUOIA-HCM Investigators. Impact of Aficamten on Disease and Symptom Burden in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Results From SEQUOIA-HCM. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 5;84(19):1821-1831.

[9]FOREST-HCM Steering Committee and Investigators. Aficamten Treatment for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: 48-Week Results From FOREST-HCM. JACC Heart Fail. 2025 Aug;13(8):102496.

[10]Tower-Rader A, Masri A, Nassif ME, et al. Aficamten in symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy: the FOREST-HCM long-term study. Eur Heart J. 2026 Mar 5:ehaf1085.

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