【三除外落地】商保创新药目录：19种高值创新药，不再算进DRG/DIP

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DRG/DIP支付改革 · 健康大数据 · 医疗AI · 商保融合 深度解读

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2026年春天，某三甲医院药学部晨会上，一位临床医生提了一种药：年治疗费用过百万的CAR-T细胞疗法，患者符合条件，也愿意用。放在以前，这笔处方大概率会被拦下。不是药不行，是它太贵——一旦在院内使用，会直接拉高科室按病种付费（DRG/DIP）病例的费用，还可能推高医院的基本医保自费率考核。医生算的是疗效，医院算的是指标。

三除外政策落地后，这道两难题换了一种算法。国家医保局在浙江、山东青岛等多地的落地文件里写明：商保创新药目录药品，不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，相关商业健康险保障范围内的创新药应用病例，可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。一句话，医院开这些药，不再因为指标而手软。

三除外，到底是哪三道除外

第一条，不计入基本医保自费率指标。浙江省的落地细则写得更细：不计入基本医保自费率指标、也不计入DRG支付自费率指标。自费率是一道医院考核线，高价药用得多，这条线就容易破。

第二条，不纳入集采中选可替代品种监测范围。集采讲究用中选药、控非中选药，高价创新药若被拉进替代监测，医院开它的顾虑会翻倍。把它摘出去，监测口径和临床用药解绑。

第三条，也是最关键的一条：相关商业健康险保障范围内的创新药应用病例，可不纳入按病种付费（DRG/DIP）范围，经审核评议后支付。青岛市在落地时专门配套了DRG特例单议政策——使用琴岛e保商保目录药的病例，可据实申报特例单议，不计入医院申报病例占比，审核通过后按项目支付。

业内专家给过一句直白的评价：三除外本质是在为医院使用高价创新药松绑，破解的是临床用药的机制障碍。此前受按病种付费等考核压力，部分医院对高价创新药处方很审慎，不少患者只能院外购药；政策落地后，医生可以在院内直接开方，同步完成商保结算。

首版19种，都是什么价

首版《商业健康保险创新药品目录》2025年12月发布，2026年1月1日起实施，共纳入19种药品，全部是治疗性药品：5款CAR-T疗法、2款阿尔茨海默病用药、5款罕见病特效药，其余为其他高临床价值品种。

这些药的价格，基本医保托不住。公开资料显示，首版19种里，年治疗费用超200万元的有3款，最高的逼近500万元；100万元以上的合计7款；低于30万元的仅有3款。它们定位在基本医保保基本之外，给高值创新药另开一条商保通道，让两份目录错位互补、梯次衔接。

要厘清一个误解：商保创新药目录是推荐性目录，不具备强制性，商业健康险的保障范围是市场化行为。进了目录，不等于患者自动能赔、医院自动能开。

落地数据：223家与12.3%

政策框架搭起来了，落地的骨感摆在数字里。2026年4月一场创新药与商业健康险协同发展学术交流会上披露：截至2026年1月20日，商保目录药品配备机构数量仅223家，三级医院覆盖率12.3%，基层医疗机构覆盖率更低于1%。

对照全国数万家医院，这不是一个量级。从区域分布看，商保创新药配备呈强头部集中：广东、北京、山东等地数量靠前，多数地区仍是个别品种零散落地。

惠民保这一端也不乐观。169款基础版传统惠民保中，仅16款覆盖了目录药品；乌鲁木齐、深圳、广州、汕头是在首版发布后积极更新的地区，将19款药品全部纳入惠民保范围，大多数城市的惠民保既往只含部分首版品种，且调整节奏未与国家目录协同。

图片来源：免费授权图库（Unsplash / Flickr）

商保的盘子：152亿，但缺口更大

2026年5月发布的《中国创新药械多元支付白皮书》给出一组关键数：2025年商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%，在创新药支付结构里占比约8%。

放大到整个创新药市场看更清楚。2025年中国创新药销售市场规模约1950亿元，其中基本医保支出约905亿元，占46%；商业健康险152亿元，占约8%；其余近一半，仍是患者个人自付。

惠民保作为商保里离群众最近的一层，2025年全国参保约1.3亿人，保费约128亿元，赔付约130亿元，当年赔付率已达101.6%。惠民保对创新药的支付贡献约18亿元，与上年持平，但特药理赔速度在放缓。商保整体保费规模已近万亿元（2025年9973亿元），可真正流向创新药的，仍只是很小一块。

卡点：保司不敢保、药企难落地、患者断点

医院的顾虑减轻，但链条上另几方的顾虑没消。

保司端，精算定价基础薄弱。创新药费用高、缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准，用量一旦激增，商保可能赔穿。惠民保天然低定价、覆盖广，与高价创新药单次赔付额大的成本特征之间存在内生冲突，仅靠单一惠民保产品难以完整承接。更极端的，出现了保险移民——外地参保人为投保某东部惠民保，专程在当地缴基本医保，跨区域套利推高理赔支出。

药企端，进了目录不等于地方普惠险自动承接。有入围首版的药企人士公开说，惠民保相对透明，50多个城市完成准入；但面对上万个百万医疗险及其他健康险产品，几十万种药品和不同商业保险链接排列，组合数太多，甚至连自己的药进了多少款商保产品都说不清。药企与保司之间像隔着一道次元壁：药企精通临床价值，保司未必深懂医保医药逻辑；保司擅长精算风控，对药品临床定位又不熟。

患者端，产品进了目录，不等于拿到了赔款。部分商保产品规定，商保创新药要得以进院、且临床用药发生在住院期间，方可纳入住院责任赔付范围。目录覆盖与患者最终获赔之间，仍有明显断点。

双目录衔接：商保探路，医保接力

2026年5月31日，医保与商保双目录调整方案发布，首次在制度层面打通商保目录向基本医保目录的申报通道。已纳入2025年商保创新药目录的药品，可反向申报基本医保，不受上市五年内限制。首版19种中，已有多奈单抗、纳基奥仑赛、瑞基奥仑赛等7款品种，通过专属通道直接冲击基本医保。

这也带来一个争论：商保创新药目录，会不会沦为医保的过渡通道。从企业行为看，鲜有头部药企明确把商保目录当作高值药长期独立运营场景，普遍把它视为进入医保的缓冲带。如果商保目录内品种在两个调整周期内都转投医保，其作为独立支付层的定位就会名存实亡。

但阶梯式衔接本身有它的价值。2026年方案新增预申报机制，允许尚未正式获批但已完成技术审评的药品提前申报，预计把创新药从上市到进医保的周期缩短约一年。框架已经清晰：医保保普惠、商保保前沿、自费保选择，三层梯度支付格局初现。

松了绑，路还长

三除外解的是医院端敢不敢开的机制障碍。但223家配备机构到数万家医院的差距，商保约8%支付占比到撑起高值创新药的体量，不是三条政策就能一步跨过。

药企仍需逐地、逐产品推动落地，保司仍需补精算与风控的课，患者仍需越过进院与赔付的断点。一位药物经济学研究人士提过一个值得探讨的方向：能不能通过药事服务管理费的形式补偿医院，减轻创新药的管理与资金占用成本，让更多药真正用到患者身上。

你所在城市的惠民保，把首版19种纳入了吗？一款高值创新药，是该先在商保跑通真实世界数据，还是直接冲医保——这道选择题，药企、保司和医院，答案并不一样。

图片来源：免费授权图库（Unsplash / Flickr）

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参考文章

- 国家医保局 浙江省医疗保障局《关于支持创新医药高质量发展的若干措施》（2026-07-21：全面落实商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标、DRG支付自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，不纳入按病组（DRG）付费范围的"三除外"机制，并纳入"双通道"管理）

- 国家医保局 青岛市落地报道（2026-07-24：严格落实"三除外"，琴岛e保目录药不纳入自费率考核、不纳入集采替代监测，病例不纳入按病种付费核算，DRG特例单议不计入申报占比、审核通过按项目支付）

- 济南市医保局、人社局《关于执行国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录（2025年）的通知》（济医保发〔2025〕22号，2025-12-22：商保目录内药品基金不予支付，不计入自费率及集采替代监测，相关病例经审核评议除外支付，参照谈判药挂网配备、纳入双通道）

- 《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（中再寿险、镁信健康联合编写：2025创新药市场约1950亿元，基本医保905亿元占46%，商保152亿元同比23%占约8%，个人近一半自付；2025商保保费9973亿元；惠民保对创新药支付约18亿元）

- 证券时报、南方+、第一财经报道（2026-04学术交流会数据：截至2026-01-20商保目录药配备机构223家、三级医院覆盖率12.3%、基层低于1%；169款惠民保仅16款覆盖目录药；乌鲁木齐/深圳/广州/汕头将19款全纳入）

- 国家医保局《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（2026-05-31发布，首次打通商保目录向基本医保申报通道，新增预申报机制，缩短上市到进医保周期约一年）

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