【科普营养】肾病患者怎么吃蛋白？按分期算量、按来源选质、按三餐分配。——慢性肾病营养管理系列05

作者：王晓燕

成都医学院第一附属医院临床营养科

副主任医师，国家注册营养师

四川省营养学会会员

The American Journal of Clinical Nutrition，Cardiovascular Diabetology， BMC Public Health等杂志审稿专家，发表SCI论文10篇（其中第一作者发表SCI 8 篇）。

擅长：重症营养治疗管理，慢性肾病营养管理，孕产妇营养指导与健康管理，体重管理。

“医生让我少吃蛋白质，那我是不是肉、蛋、奶都不能吃了？”

“我听说蛋白质吃多了伤肾，干脆吃素行不行？”

“以前都让我少吃，为什么开始透析以后，医生反而让我多吃肉了？”

这三个问题，几乎每个慢性肾脏病（CKD）患者都问过。

蛋白质，确实是肾病营养管理里最容易让人“走极端”的话题。要么不敢吃，要么不会吃。这篇科普，帮你把蛋白质这件事算清楚：吃多少、吃什么、怎么吃。

一句话先说结论：肾病患者不是不能吃蛋白质，而是“量要精算、质要优选、时机要讲究”。限蛋白≠不吃蛋白，把“减负”和“保肌”平衡好，才是真正的科学吃法。

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先搞懂：为什么肾病患者要“管”蛋白质？

要理解蛋白质管理，先要明白肾脏和蛋白质的关系。蛋白质进入人体后会被分解利用，代谢产生的含氮废物（主要是尿素）需要经肾脏排出。可以把肾脏理解成身体的“ 废物处理厂 ” ：吃进去的蛋白质越多，产生的含氮废物越多，肾脏的 “ 工作量 ” 就越大。当肾功能下降后，处理能力跟不上，废物就会在体内蓄积，出现乏力、食欲差、恶心等症状（这就是 “ 尿毒症毒素 ” 的来源）；同时，过量的蛋白负荷还会让残余肾单位处于 “ 高滤过、高灌注 ” 状态，像一台超载运转的机器，加速肾功能下降。有研究表明高蛋白饮食（＞1.3 g/kg/d）与CKD患者更快的肾功能下降相关。

但是，蛋白质又是身体最重要的 “ 建筑材料 ” ：肌肉、免疫细胞、酶、激素的合成都离不开它。如果因为怕伤肾就过度限制蛋白质，会造成肌肉流失、免疫力下降，甚至出现蛋白质 - 能量消耗（ PEW ），反而增加死亡风险。这就是为什么我们经常说： 肾病蛋白质管理的本质，是在 “ 给肾脏减负 ” 和 “ 给身体保肌 ” 之间找到一个精妙的平衡点。这个平衡点，就是按疾病分期和透析状态计算出来的 “ 蛋白账单 ” 。

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吃什么：蛋白质的“质量”和“来源”同样重要

同样是 50 g 蛋白质，来自鸡蛋、来自禽畜肉、来自豆腐，对肾脏的影响并不完全相同。蛋白质管理不能只看 “ 量 ” ，还要看 “ 质 ” 。来源、氨基酸组成、以及随之而来的磷、钾、嘌呤负担。

1.优先选择“高生物价蛋白”

高生物价蛋白指氨基酸组成与人体需求接近、吸收利用率高的蛋白质。动物蛋白的生物价普遍＞0.9，大豆蛋白≈0.98（接近动物蛋白），而多数谷物蛋白为0.4-0.9。中国指南明确建议 透析患者 摄入的蛋白质 50% 以上应来自高生物价蛋白 。

2.动物蛋白vs植物蛋白：别“一刀切”

近年研究提示植物蛋白可能对肾脏更“ 友好 ” 。一项纳入3个队列、共8543名老年参与者的研究，结果显示在CKD患者中，植物蛋白和动物蛋白的摄入有相似的10年死亡风险。 而某些植物蛋白则伴随较高的钾、磷负荷；对于本身存在高钾、高磷的慢性肾功能衰竭患者，若大量进食干豆类、坚果，且进食前不注意烹饪方式，也可能造成一定风险。

3.小心蛋白质的“磷、钾、嘌呤包袱”

蛋白质丰富的食物往往磷、钾、嘌呤含量也高。不同食物的“ 磷 / 蛋白比 ” 差异很大，对中晚期患者来说，还需要注意钾和嘌呤含量以应对高钾和高尿酸血症（或者痛风），综合看食物往往会更好地选择适合自己的，对于高磷，高钾，高嘌呤的高蛋白食物在烹饪中也有巧妙的方法，下面的烹调章节，我们会重点说一说。

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每天吃多少：按分期“对号入座”

根据美国 KDOQI 2020 、国际肾脏疾病预后组织（ KDIGO ） 2024 以及中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（ 2021 版）的推荐，按照不同分期进行了蛋白质摄入的定量。

1.普通限制（0.8 g/kg/d）

这是KDIGO 2024 指南对 CKD1-2 期， CKD 3-5 期非透析患者的基础推荐。 0.8 g/kg/d 恰好也是健康成人的推荐量，相当于 “ 恢复正常人水平 ” ，多数患者日常饮食稍加注意即可达到， 重点是避免高蛋白饮食（＞ 1.3 g/kg/d ） 和避免盲目的大鱼大肉。

2.低蛋白饮食（LPD，0.6-0.8 g/kg/d）

研究显示，低蛋白饮食可降低肾小球内压力、延缓eGFR 下降，并减少尿素氮、磷等代谢产物蓄积。因此，美国 KDOQI 2020 建议 CKD 3-5 期代谢稳定的患者在密切监测下采用低蛋白饮食（ 0.55-0.60 g/kg/d ），中国指南也推荐低蛋白饮食不应低于0.6 g/kg/d，以降低进入终末期肾病（ ESKD ）或死亡的风险；

3.极低蛋白饮食（VLPD）加α-酮酸：需要特别说清楚的一种模式

VLPD将蛋白质压到 0.3-0.4 g/kg/d ，同时补充 α- 酮酸制剂（复方 α- 酮酸，如开同），把总蛋白当量补足到 0.55-0.60 g/kg/d 。 α- 酮酸是氨基酸的前体，可以在体内 “ 变废为宝 ” ，它利用血液中多余的尿素氮合成氨基酸，既减轻了肾脏排氮负担，又保证了身体有足够的 “ 建材 ” 。但是， VLPD 必须满足三个前提： ① 非糖尿病， CKD 3b-5 期，肾衰竭进展高风险、原意且能够坚持； ② 在医生和营养师密切监督下进行； ③ 代谢稳定。 VLPD 是一种 “ 利器 ” ，但不是人人适用，务必由医生评估后决定。 如果患者已经存在肌少症、营养不良、恶病质或处于感染等应激状态，绝对不能用 VLPD 。

举个例子，一个 60kg CKD 3a 期未透析的患者，没有水肿的情况下，一天的蛋白摄入量是 60×0.8=48g 。再举一个 60kg 、 CKD 4 期（ eGFR < 30 ） 未透析的患者，一般情况良好，代谢稳定，经肾内科医生评估，为延长不透析的时间，决定用 “ 极低蛋白饮食 + 酮酸制剂 ” 。那么他一天的膳食蛋白质大概是 60 × 0.4 = 24g ，同时服用复方 α- 酮酸，把总蛋白当量提升到 0.6g/kg/d （即约 36g 当量）。

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怎么吃：分配时机与执行细节

确定了 “ 吃什么，吃多少 ” 之后，最关键的一步是 “ 怎么吃 ” 。同样的 48 g 蛋白，分配方式不同，效果差别很大。

1.三餐均匀分配，优于“一顿吃够”

身体对蛋白质的利用是“ 少食多餐 ” 式的：把全天的蛋白均匀分配到三餐（甚至四餐），比集中在某一餐更有利于肌肉合成。这里要抓住一个关键原则： 48 g 蛋白并不是全由肉、蛋、奶来凑，而是一部分来自优质蛋白（肉、蛋、奶、豆），另外一部分来自主食（米饭、面条、蔬菜等植物性蛋白）。这样既保证必需氨基酸的供给，又能把蛋、奶、鱼、肉带来的磷、钾、嘌呤负担控制在合理范围。

以 48 g/d 为例，一半的蛋白质，也就是 24g 的蛋白质以优质蛋白质为主，我们可以在这个 7g 的蛋白档位中选择：比如早上 : 100g 奶（ 3g ） + 鸡蛋白 2 个（ 7g ） , 中午 : 一两肉（ 7g ），晚上 : 35g 豆腐（ 7g ）。

剩下的 24g ，可以以其他蛋白质为主，主要以主食为主，比如早上：一个馒头 70g （ 4g ），中午： 75g 米（ 6g ） + 蔬菜 250g （ 4g ） , 晚上 : 50g 米（ 4g ） + 蔬菜 250g （ 4g ）

最后还需要补齐能量所需，还有一部分蛋白质会加进来，当然这一部分蛋白质很少。如何补齐能量，详见能量缺口篇的具体方法。后面我们有实操章节带大家计算一天的饮食。

2.透析患者：透析日怎么吃？

血液透析本身会造成营养丢失。Andrade等人在《肾脏营养杂志》（J Ren Nutr）发表的文章指出，一次常规血透约丢失6-8 g氨基酸，并会消耗约200kcal的能量。因此透析患者不仅不需要 “ 限蛋白 ” ，反而要达到 1.0-1.2 g/kg/d 。透析日建议：透析前适当进食、避免空腹透析；透析中或透析后补充一份优质蛋白餐（如鸡蛋、牛奶、鱼）；透析间期体重增长控制在干体重 5% 以内（配合控钠，详见本系列篇）。

3.配合适量活动，让蛋白质“物尽其用”

饭后进行轻到中度活动（如散步20-30 分钟）、每周 2-3 次抗阻训练（弹力带、靠墙静蹲等），可以增强肌肉对蛋白质的利用（ “ 合成代谢 ” ）。这与本系列篇的建议一致：营养是原料，运动是 “ 把原料加工成肌肉 ” 的引擎。

特别提醒：千万不要自己照搬别人的目标。同样是 CKD3 期和 5 期、透析和不透析蛋白质目标完全不同。下次就诊时，请医生或营养师帮你算一次 “ 专属蛋白账单 ” 。

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特殊人群的“蛋白加减法”

1.老年CKD患者：警惕“矫枉过正”

老年人常合并肌肉衰减和衰弱，对蛋白质的需求反而更高。研究发现60岁以上的CKD 1-3期患者中，更高的总蛋白摄入（1.2、1.4、1.6 g/kg/d）相比0.8 g/kg/d，10年死亡风险分别降低21%、27%、33%。 KDIGO 2024 也特别指出：对存在衰弱或肌少症的老年人，可考虑更高的蛋白目标。近年来，人们也逐渐意识到老年CKD患者不存在适用于所有人的蛋白阈值，而要先判断这位老人属于哪种情况，是“老年且虚弱的CKD患者”还是“恰好也是老年的CKD患者”，再决定该“营养优先（多吃蛋白）”还是“肾脏优先（限蛋白）”。

老年CKD 患者要特别小心 “ 蛋白越少越安全 ” 的误区。过度限制蛋白质导致的肌肉流失，可能比高蛋白本身更危险。这一人群的蛋白目标应在医生和营养师评估后个体化设定。

2.已存在营养不良（PEW）的患者

蛋白质- 能量消耗（ PEW ）是 CKD 患者常见的严重并发症，透析人群患病率很高。研究提示，蛋白摄入不足与CKD进展相关。当血清白蛋白＜ 3.8 g/dL 、体重持续下降、肌肉明显减少时，应优先纠正营养状态，而不是急于限蛋白。此时应给予口服营养补充剂（至少 3 个月）。

3.老年CKD要不要低蛋白？别从一个极端走到另一个极端

那么老年人到底还能不能吃低蛋白饮食？答案是可以，但是需要在专业评估和密切监督下进行，根据患者的代谢状态进行。老年CKD 的 “ 低蛋白 ” 并非洪水猛兽。关键不是 “ 高或低 ” 这个数字，而是 “ 是否经过医生个体化评估 ” 。

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肾病患者最常见的5个蛋白误区

误区1：肾病患者不能吃蛋白质

错。CKD 需要的是 “ 精算 ” 而不是 “ 禁食 ” 。完全不吃蛋白会导致肌肉流失、营养不良，反而更危险。

误区2：蛋白质越少越安全

不对。过度限制蛋白质可导致 PEW 、肌少症、免疫力下降和死亡风险升高。目标应按分期科学设定。

误区3：吃素=低蛋白=对肾好

不成立。植物蛋白也是蛋白质，极端素食需专业搭配，否则易致营养失衡。

误区4：低蛋白饮食人人都能做

不是。LPD/VLPD 需要医生和营养师指导；代谢不稳定、合并肌少症或营养不良者禁用。

误区5：透析了还要继续“限蛋白”

恰恰相反。透析会丢失氨基酸，透析患者蛋白目标反而升到 1.0-1.2 g/kg/d 。把透析前的 “ 限蛋白 ” 习惯带到透析后是错误的。

蛋白质管理，是 CKD 营养治疗的“半壁江山”，但绝不是“少吃就好”。

CKD 的营养管理是一场“系统战”：蛋白质、能量、钠、钾、磷、嘌呤需要协同管理，什么时候吃，吃多少，怎么吃都是学问。慢性肾功能衰竭的营养管理不是“这也不能吃、那也不能吃”，而是在专业指导下，科学地吃、均衡地吃、有质量地吃。

从下次就诊开始，不妨把“蛋白账单”这件事问清楚、算明白，再请营养师帮您落到每一餐。肾脏减负与肌肉保卫，完全可以兼得。

声明：本文用于健康科普，不能替代个体化医疗建议。CKD 患者的蛋白质、能量、钠、钾、磷摄入及是否使用酮酸制剂，应根据疾病分期、实验室检查、营养状况和透析状态，在肾内科医生和营养师指导下个体化制定。

慢性肾病营养管理系列

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