对标国家医保“十五五”规划 奋力谱写新疆医保高质量发展新篇章

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是党心系群众、执政为民的重要民生基石。习近平总书记深刻指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。这一重要论述深刻阐明了医保工作的政治属性、民生属性和初心使命，为新时代边疆医保事业改革发展提供了根本遵循、指明了前进方向。

8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》，锚定建设公平、法治、安全、数智、协同、科学“六个医保”总体目标，构建了未来五年全国医保高质量发展的顶层设计和行动纲领，既是新时代医保制度提质增效、转型升级的战略指引，也是新疆立足边疆区位、补齐发展短板、打造特色医保治理模式的根本依据。

“十四五”以来，新疆医保系统始终胸怀“国之大者”，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，坚决落实党中央、国务院及自治区党委、政府医保改革决策部署，坚守民生初心、深耕制度建设、狠抓改革落地，交出了经得起群众、实践和历史检验的厚重民生答卷：全区基本医保参保人数达2103.98万人，基本实现应保尽保的目标，筑牢了边疆民生安全底线；药品耗材集中带量采购纵深推进，累计为各族群众节约医药费用超500亿元，切实减轻群众就医经济负担；始终保持打击欺诈骗保高压态势，常态化开展基金监管专项整治，累计查处违规医药机构5万余家次，追回医保基金及处罚资金近23亿元，坚决守护好各族群众的“保命钱”“救命钱”。一系列扎实成效，健全了全民医保制度体系、夯实了边疆民生保障根基、积累了边疆医保治理经验，为“十五五”时期医保事业高质量发展、精细化治理、特色化升级奠定了坚实基础。

“十五五”时期是我国医保制度从“全覆盖”向“高质量”跨越的关键攻坚期，也是新疆立足边疆特殊区情、破解发展堵点难点、打造新时代边疆特色医保体系的战略窗口期。当前，新疆医保事业发展面临新形势、新机遇、新挑战，地域辽阔、南北疆发展不平衡、对外开放区位独特、人口老龄化加快等区情特征，决定了新疆医保改革必须跳出常规思维、立足边疆实际、精准靶向发力。立足新发展阶段，新疆医保系统将始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢把握医保工作政治定位，全面对标国家医保“十五五”规划部署，坚持顶层设计与边疆实际深度融合、政策落地与民生提质双向发力、改革创新与风险防控统筹推进，重点围绕医保统筹发展、兵地深度融合、多层次保障衔接、支付结算优化、长护险制度扩面、智慧基金监管、医保对外开放七个方面，系统性推进改革创新、全方位补齐发展短板、常态化提升治理效能，持续织密扎牢各族群众医疗保障网，以医保高质量发展赋能新疆社会稳定、长治久安和高质量发展。

一

聚力省级统筹，构建全域均衡发展新格局

推进医保省级统筹是“十五五”时期国家医保改革的硬性部署，是健全统一规范医保制度的核心举措，更是新疆破解区域发展不均、提升医保基金抗风险能力、促进民生保障公平普惠的治本之策。一是坚决对标国家改革要求，牢固树立“全区一盘棋”发展理念，按照“先职工、后居民，分步实施、平稳过渡”的稳妥路径，有序推进医保统筹层级提升。2026年重点开展制度设计、系统改造、底数摸排等前期筹备工作；2027年启动实施职工医保自治区级统筹；2028年推开城乡居民医保自治区级统筹；2029年基本建成统一规范、权责清晰、风险共担、运行高效的全区医保省级统筹体系。二是改革推进全过程坚守民生底线、压实层级责任，合理划分自治区、地（州、市）权责边界，将政策制定、基金调剂、制度统筹等权限统一上收自治区，压实各地（州、市）经办服务、日常监管、政策落地主体责任，实现“制度统一、权责明晰、因地制宜、精准施策”。通过全区医保基金统一调度、余缺互补、风险共担，有效化解局部基金运行压力，逐步缩小区域、城乡医保待遇差距，实现新疆医保政策统一、服务同质、保障均衡。三是严格守住群众待遇不降的底线，有序做好新旧制度衔接，常态化开展政策解读引导，稳定群众预期，确保改革平稳落地、惠及全民，让各族群众充分享受制度统一、统筹升级带来的民生红利。

二

深化兵地医保融合，打造稳疆固边保障体系

兵地融合是新疆特有的体制优势。长期以来，兵地医保部门着力推进兵地医保融合发展，在全民参保、DRG付费改革、基金监管、视同缴费年限认定、门诊慢特病互认等方面积累了成熟经验，取得了良好社会效果。“十五五”期间，我区将持续深化兵地医保融合，不断打造稳疆固边保障体系。一是全面固化成功经验，健全长效融合机制，建立兵地医保常态化联席会议、协同推进、联合监管工作机制，聚焦政策标准、经办服务、基金监管、数据共享四大核心领域，全方位深化兵地医保融合发展。二是持续破除体制壁垒和信息孤岛，推动兵地定点医药机构双向开放、医保数据互联互通、监管执法协同联动，实现兵地群众就医报销更加便捷、保障水平基本一致。三是以医保领域深度融合为切入点，畅通兵地群众往来渠道、增进民生情感联结、夯实民族团结根基，以普惠均等的民生服务夯实民族团结、兵地一体的思想和社会基础，打造铸牢中华民族共同体意识的民生实践载体。

三

健全多层保障体系，筑牢因病防返贫民生安全防线

健全完善多层次医疗保障体系，是“十五五”时期国家医保改革的重点任务，是践行以人民为中心发展思想的具体体现，更是新疆防范化解重特大疾病风险、巩固拓展脱贫攻坚成果、坚决防止因病致贫返贫、守护边疆群众健康福祉的关键支撑。一是紧扣国家改革部署，结合新疆实际，进一步理顺基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险的衔接关系，健全“基本医保保基本、大病保险提额度、医疗救助兜底线、商业保险补短板”的多层次保障运行机制。二是依托我区普惠型商业健康保险“福康保”，打通基本医保与商业保险的数据和结算通道，全面实现群众出院时各类医保待遇一站式同步结算、一次性兑付，大幅减少群众跑腿次数。三是聚焦重特大疾病高额医疗费用负担问题，更好发挥商业健康保险补充保障作用，进一步织密多层次医疗保障网，不断减轻各族群众大病医疗负担，让边疆群众就医更安心、保障更稳固、获得感更充足。

四

优化支付结算机制，激活医药机构发展动能

医保支付结算是连接医保基金、定点医药机构、参保群众的关键纽带，结算效率直接关系医药机构运转质效和群众就医体验。国家医保“十五五”规划明确提出，到2030年基本医保基金即时结算支出覆盖率提升至80%以上，实现生育津贴直发个人、覆盖所有统筹地区。“十五五”时期，我区将坚决对标国家改革目标，围绕提质增效、便民利企推动各项改革任务。一是持续深化以按病种付费为主多元复合支付方式改革，落实县域医共体总额付费。统一病种分组方案，动态调整核心要素和支付标准，完善按病种付费结余留用政策。规范基层病种，推进同病同治同付。二是全面优化医保回款清算流程，全面梳理医保结算审核、层级审批、对账清算、资金拨付全业务链条，大力压缩各环节办理时限，持续拓展即时结算覆盖场景和服务范围，提升整体结算效率。三是大力推进医保与药企直接结算，畅通医药行业资金周转链条，助力医药企业稳定运营、提质增效、优化服务。通过机制创新、流程再造、服务升级，实现参保群众就医报销更便捷、医药行业发展更有序、医保事业发展更可持续，构建群众受益、机构增效、医保提质的多方共赢良好格局。

五

扩容长护保障制度，补齐失能群体民生服务短板

长期护理保险是积极应对人口老龄化、保障失能人员基本生活权益、完善社会保障体系的重要制度安排。国家医保“十五五”规划将长期护理保险由“探索推进”升级为“全面建立”，明确2030年前实现制度统筹地区全覆盖，充分彰显了党中央兜牢特殊群体民生底线、增进全民福祉的战略考量。自治区党委、政府高度重视长护险制度建设，2026年7月印发《新疆维吾尔自治区建立长期护理保险制度实施方案》，明确筹资费率、保障范围、实施路径，优先保障重度失能人员，为制度全面落地提供了政策支撑。按照“分步推进、全域覆盖、提质增效”的工作思路，我区有序推进长护险扩面提质，2026年实现全区职工医保参保人群全覆盖，2027年稳步拓展至城乡居民参保群体，2028年建成契合新疆区情、规范可持续的长护险制度体系，2030年实现全区参保人群全覆盖。

聚焦制度落地关键堵点，重点破解三大核心难题：一是从地级统筹起步，健全权责清晰、动态调整、可持续的筹资机制，落实单位、个人、政府、社会多各方筹资分担责任，并积极探索推进自治区级统筹，不断夯实制度运行根基。二是严格执行国家失能等级评估标准和操作指南，加强长期护理保险失能等级定点评估机构管理，建立失能等级评估人员的规范化培训机制，探索发挥家庭医生在失能等级评估和照护服务中的作用，推动评估结果全区互认，有关部门按需使用，保障公平性。三是健全支持长期照护师培育政策体系，培育专业化、规模化长期照护从业人员队伍，统筹整合长护险与养老、助残、医疗服务资源，实现制度建制与服务供给同步落地、双向匹配，切实缓解失能家庭照护压力，让特殊群体充分感受民生温度、制度温情。

六

深化数智监管赋能，筑牢医保基金安全坚固防线

习近平总书记强调，要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。这一重要指示为新时代医保基金监管工作划定了底线、明确了重点、提供了遵循。国家全民医疗保障“十五五”规划部署建设九大领域大数据监管模型，全面推进医保基金监管数字化、智能化、法治化转型，为破解基层监管难题、提升治理效能提供了技术路径。“十五五”时期，我区将全面推进医保监管模式迭代升级，实现从人工现场核查为主向大数据智能预警、全链条动态监管为主的根本性转变。一是全面落实药品追溯码在医保领域全量采集和全场景的应用，不断完善基于药品追溯码的监管，从源头遏制药品回流、虚假售药等违规违法行为。加强部门联动共治，全链条治理倒卖“回流药”顽疾，筑牢药品监管溯源防线。二是深度运用影像云AI审查、大数据比对、智能预警等数字化技术，精准识别虚假诊疗、重复检查、欺诈骗保等违法违规线索，实现风险早发现、早预警、早处置。三是以数字化改革破解地广人稀监管难题，以“数据跑路”替代“人员巡跑”，构建全方位、全流程、智能化、常态化的基金监管体系，全面提升医保基金治理效能，坚决守护好各族群众的民生底线、安全底线。

七

升级中亚中心药房，构建向西开放医药合作枢纽

立足丝绸之路经济带核心区区位优势，依托国家医保局政策赋能，我区创新布局建设中国（新疆）—中亚“中心药房”平台，是医保领域服务国家对外开放战略、融入“一带一路”卫生健康合作、推动民生保障与对外开放协同发展的重大实践，更是新疆立足边疆区位、发挥窗口优势、服务国家大局的重要民生工程、开放工程。2026年6月，平台在第九届中国—亚欧博览会正式上线，标志着新疆医保向西开放迈出实质性步伐。

目前平台已集聚全国600余家优质医药企业，上架医保目录药品3253种、中草药2471种、医疗器械3000余种，产业集聚能力、产品供给质效持续提升。累计促成医药出口订单1.28亿元、中药材撮合交易额1.93亿元，“国门药房”销售额510万元，医疗器械出口覆盖欧亚多个国家，已在乌兹别克斯坦、哈萨克斯坦、俄罗斯布局建成3处海外实体基地，形成了立足新疆、辐射中亚、联通欧亚的医药流通与合作格局。

“十五五”期间，我区将持续优化中心药房功能布局、升级平台服务能级，推动平台从单一药品流通渠道，迭代升级为集交易结算、价格分析、供需对接、标准输出、服务协作、人文交流于一体的综合性医药合作枢纽。充分释放新疆口岸集群、区位枢纽优势，精准对接国内优质医药产业资源与中亚国家医疗卫生需求，积极探索跨境医保协作、药价互通、跨境医疗服务交流等新业态、新模式。依托自贸试验区政策红利和口岸开放优势，推动新疆医药产业从通道流通向深度合作、集聚发展、品牌输出转型，以医保领域高水平对外开放，深化我国与中亚国家卫生健康合作、经贸往来和人文交流，为共建人类卫生健康共同体贡献新疆医保力量。

征程万里风正劲，重任千钧再出发。“十五五”是新疆医保事业提质升级、赶超跨越的五年，也是深耕边疆民生、夯实长治久安根基的五年。全区医保系统将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，牢牢把握医保工作的政治属性、民生属性，始终坚守为民初心、锚定改革目标、压实攻坚责任，全面对标国家医保“十五五”规划部署，立足新疆特殊区情，深耕重点改革任务、补齐发展短板、提升治理效能，持续解除各族群众疾病医疗后顾之忧，全力构建公平普惠、安全高效、数智协同、开放包容的新时代边疆医保体系，为建设团结和谐、繁荣富裕、文明进步、安居乐业、生态良好的美好新疆提供坚实有力的民生保障。

作者 | 新疆维吾尔自治区医疗保障局党组书记 王志华

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 徐冰冰 高鹏飞

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