高血压控制率为什么停在16.8%，这三个问题你考虑过吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

血压控制率不足两成，达标之后事件仍在发生。高血压管理的难点，或许不在药物，而在三个被绕过的环节。

撰文：可乐

高血压是心血管事件的主要可干预危险因素之一，管理成效取决于能否被长期、平稳地控制。我国成人高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%[1]。而指南从未停步：危险分层、降压目标与起始治疗策略不断被修订，起始联合与单片复方制剂在推荐层级中被反复推高，全人群的控制率却未同步跃升。

这种指南在更新、数据却停在原地的反差提示，高血压管理的难点可能并不在药物本身。发病机制的多通路属性、合并症与危险因素的相互叠加、长期依从性的损耗，以及血压数字之外的残余风险，共同构成了临床上的真实困境；这也正是以下三个追问的由来——它们指向的并非某种新药，而是既有治疗策略是否被用足。

痛点叠加：达标率为何长期难以突破

把控制率偏低归因于药物强度不足，可能低估了高血压的复杂性。欧洲高血压学会（ESH）2023指南指出，原发性高血压源于遗传背景、环境因素与衰老过程的交互，神经、内皮及钠容量调节等多个系统共同参与血压调控且相互影响，因此单一机制药物难以覆盖全部升压通路，机制不同的药物组合降压效率更高[2]。

共病与依从性使达标更难。纳入68829名高血压患者的监测数据显示，我国高血压人群慢性肾脏病（CKD）患病率为18.2%[3]；纳入9项研究、19893例患者的荟萃分析显示，合并微量白蛋白尿者主要心血管不良事件（MACE）风险升高40%[4]。China STATUS研究调查5086例门诊患者，整体达标率仅30.6%，合并糖尿病或肾功能不全时降至14.9%和13.2%；患者平均服用1.73种降压药物，但起始即联合者仅8.3%、起始使用复方制剂者仅12.7%[5]。

起始联合：指南共识与处方习惯之间的距离

面对这一困境，近十年的指南指向同一个方向：起始联合。2023年ESH指南推荐多数患者起始采用两种药物联合（Ⅰ，A），优选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂（ACEI或ARB）与钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂组合，仅在1级且低危、正常高值伴极高危、虚弱或高龄患者中才考虑起始单药（Ⅰ，C）；未达标则升级为三药联合，任何阶段都应优先选择单片复方制剂（SPC）[2]。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）2017年指南亦有相同取向[6]。

这一推荐有直观的量化依据：纳入42项试验、10968名参与者的析因分析显示，来自两个不同类别药物联合的额外降压幅度约为单一药物剂量加倍的5倍[7]。联合的价值也不止于血压：一项研究将1762例患者按1∶1匹配，起始联合组发生心血管事件或死亡的风险显著低于后联合组（发生率比0.66，95% CI 0.52～0.84）[8]；HOT研究纳入53040例中国患者，以长效CCB为基础的联合方案第10周达标率在意向治疗人群为79.2%、完成方案人群为87.0%[9]。

落地却不容易。前述China STATUS研究显示，起始即联合者不足一成[5]。临床的顾虑包括是否属于过度治疗、血压下降过快导致头晕或跌倒、复方制剂经验不足以及费用考量，阶梯式加药的习惯也形成惯性。指南与处方之间，仍隔着一段需要临床实践填平的距离。

残留风险：为什么交感神经值得重新回到视野

即便降压治疗逐步到位，临床上仍有一部分患者发生心血管事件，这部分未被消除的风险称为残留风险。血压是多种机制共同作用的最终结果而非原因，只盯住血压数字，容易默认达标即风险受控。

交感神经过度激活是其中被较早识别、也较易被放过的一环。汇总63项研究、1216例患者的荟萃分析显示，原发性高血压患者的肌肉交感神经活动（MSNA）约为血压正常人群的1.5倍，且与血压水平及靶器官损害相关[10]；血浆去甲肾上腺素升高也支持交感活性增强[11]。值得注意的是，采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）乃至肾脏交感神经切除后，交感活性虽下降，却都未能回到血压正常者水平[10,12]。不同药物对交感神经的作用并不一致，心率是观察交感活性的简便窗口，静息心率增快本身即被视为危险因素[2,12]。

β受体阻滞剂的作用点正在于此：它通过与β肾上腺素受体结合，直接拮抗儿茶酚胺的激动作用，降低血压、减慢心率并抑制儿茶酚胺的心脏毒性[12]。另一项纳入20项研究、5544名参与者的荟萃分析显示，单药基础上加用β受体阻滞剂可进一步降低收缩压和舒张压。不过其地位始终伴随争议。上述荟萃分析同时显示，与其他降压药物直接比较时，β受体阻滞剂对卒中和全因死亡的防护弱于其他药物[13]。争议多源于人群与临床情境的混同：在心力衰竭、冠心病、心房颤动等情形下它有明确的指南指导地位，单纯高血压人群中则需结合交感活性、心率与合并症判断。这也指向一个更根本的问题：评价一类降压药物，应当只看血压降幅，还是同时考察它对交感神经、心率的作用。

小结

三条线索合起来看，高血压管理的困境并非单点问题：发病机制涉及多条调控系统，多数患者单药难以覆盖，联合治疗效率更高；指南对起始联合的推荐已趋一致，临床落实却仍偏低；血压达标不等于风险归零，交感神经过度激活与心率增快是可被识别、也可被干预的环节。

高血压管理下一步的增量，或许不在把剂量再上调一档，而在于让起始联合与单片复方制剂真正进入日常处方，并把治疗视野扩展到交感神经活性与心率这类上游指标。当控制率长期停在16.8%时，值得追问的不只是药物是否足够强，还有我们观察的终点是否足够完整。

参考文献：

[1].中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志, 2024, 32(7): 603-700.

[2].MANCIA G, KREUTZ R, BRUNSTRÖM M, et al. 2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension[J]. Journal of Hypertension, 2023, 41(12): 1874-2071.

[3].陈艳梅, 赵振平, 张梅, 等. 中国高血压人群慢性肾脏病患病情况及影响因素研究[J]. 中华流行病学杂志, 2025, 46(1): 33-42.

[4].HONG Z, JIANG Y, LIU P, et al. Association of microalbuminuria and adverse outcomes in hypertensive patients: a meta-analysis[J]. International Urology and Nephrology, 2021, 53(11): 2311-2319.

[5].胡大一, 刘力生, 余金明, 等. 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究[J]. 中华心血管病杂志, 2010, 38(3): 230-238.

[6].WHELTON P K, CAREY R M, ARONOW W S, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Hypertension, 2018, 71(6): e13-e115.

[7].WALD D S, LAW M, MORRIS J K, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials[J]. The American Journal of Medicine, 2009, 122(3): 290-300.

[8].GRADMAN A H, PARISÉ H, LEFEBVRE P, et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study[J]. Hypertension, 2013, 61(2): 309-318.

[9].刘力生, 张维忠, 郝建生, 等. 非洛地平缓释片在高血压治疗中的达标率和安全性研究[J]. 中华心血管病杂志, 2004, 32(4): 291-294.

[10].GRASSI G, PISANO A, BOLIGNANO D, et al. Sympathetic nerve traffic activation in essential hypertension and its correlates: systematic reviews and meta-analyses[J]. Hypertension, 2018, 72(2): 483-491.

[11].GOLDSTEIN D S. Plasma catecholamines and essential hypertension: an analytical review[J]. Hypertension, 1983, 5(1): 86-99.

[12].GRASSI G. Sympathetic modulation as a goal of antihypertensive treatment: from drugs to devices[J]. Journal of Hypertension, 2023, 41(11): 1688-1695.

[13].THOMOPOULOS C, BAZOUKIS G, TSIOUFIS C, et al. Beta-blockers in hypertension: overview and meta-analysis of randomized outcome trials[J]. Journal of Hypertension, 2020, 38(9): 1669-1681.

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！

责任编辑：银子

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。