浙江
拍 案 惊 奇
健康梦很甜 我带你逐梦
一患者2023年在某高校附属医院超声检出乳腺结节，2024 年复查确诊乳腺癌后，找到当初的接诊医生，要求复印当时的门诊病历，并提出开具当年的诊断证明。已经时隔一年，当时接诊的黄医生根据投诉人就诊时的超声诊断结果，在电脑上补全了门诊病历，同时开具了一份《诊断证明书》，末尾还加了一句话：“建议到乳腺外科、妇产科进一步就诊”。正是因为这多出来的一行字，最终让这名医生受到了暂停执业7个月的处罚。
一份跨越一年的诊断证明
2024年，某市卫生健康行政部门接到群众投诉：某高校附属医院医师黄某某出具了时间、内容虚假的《诊断证明书》。
执法人员接到投诉后进行了核查：确认2023年3月某高校附属医院医师黄某某接诊过投诉人，黄医生承认她当时为患者开过超声检查单，但她自己也记不清患者超声检查后是否返回就诊，是否看过超声结果，是否向患者提出过诊断意见和处理建议，因此当时没有完整书写该患者的门（急）诊病历。
问题的关键在于，这行处理意见，在患者2023年门诊病历原始记录中并没有。患者也表示，当年医生根本没建议过她进一步就诊。
当医患双方各执一词，事实没法还原的时候，能说明问题的就只有证据。
这到底算不算"虚假医学证明文件"
《中华人民共和国医师法》第二十四条第二款规定，“医师不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”
"虚假"二字，在执法上并不单指"凭空捏造疾病"，部分时间、病情、诊断及处理内容虚构都算：
● 日期虚假：证明是2024年出具的，却虚假填成2023年。医学证明文件的出具时间，必须按照真实开具时间记载的事项，不能随意填写；
● 内容虚假：病历里没有记载的内容，如果没有确凿的证据相印证，事后不能随意增减，当时医生是否"建议进一步就诊"，如果没有记入病历，事后修改就必须有录音录像等证据印证，否则容易被认定为事后虚构诊疗；
● 动机存疑：从案情看，倒填日期并添加意见，客观上有规避自身当年"病历书写不完整、未提出处理建议"这一疏漏责任的嫌疑。这也正是这一行为不是单纯被认定为“格式瑕疵”“书写错误”的主要原因。
因为这一看似不起眼的“补正”病历，“补开”证明的行为，卫生健康行政部门最终依据《医师法》第五十六条第二项，对医生处以暂停执业活动7个月的行政处罚。
患者回来"补证明"该怎么办
患者补开证明，临床上这类需求并不少见：工伤认定、保险理赔、司法鉴定，患者或家属事后回来要证明。记住三条硬规矩：
● 只能"抄"，不能"编"：证明内容以原始病历客观记载为限，病历里有什么，才能写什么；病历里没有的，不能补；
● 时间必须真实：出具日期写实际出具当日；需要说明就诊事实的，如实表述"某年某月某日曾就诊，病历记载为……"，而不是把落款日期改成就诊当天；
● 亲诊是底线：未经亲自诊查、调查，任何证明文件都不能签。记不清的事项，先调阅原始病历，核实后再办；确实没有记录的，如实告知无法出具。
给一线医务人员的提醒
● 不论是门诊还是住院，医生必须把病历写完整，这是事后一切证明文件的信用基础。本案的源头，正是2023年那次病历"没写完整"；
● 出院后复印病历≠补开证明：复印归档病历是法律赋予患者的权利，但是根据病历复印情况和疾病后续诊疗情况，重新"加工"病历内容是违法的。根据就诊时间“补开”证明，更是有极大法律风险；
● 与自己执业范围无关、与执业类别不相符的证明文件，一律不碰；
● 事后添加的任何"建议"，都要有病历记载或其他证据支撑，严禁倒补进既往文书。
附：本案涉及的主要法律法规及条款
《中华人民共和国医师法》第二十四条第二款、第五十六条第（二）项；《病历书写基本规范》；《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条。
【监督君有话说】
《诊断证明书》上多出来的一行字，看似替一年前的自己“圆了场”，实际上是把自己“写”进了处罚决定书。医学证明的公信力，建立在“每个字都有事实依据和来源出处”之上，这是医生给患者开的医学法律“文书”，也是自己执业生涯的一条“红线”。
来源：郑州疾控观察
内容支持：郑州市疾控中心（郑州市卫生监督所）法制稽查科
主编丨宋波 责编丨赵丽 法务丨金鑫 审校丨刘江华 陈瑞芳
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