古巴：美国连医生也实施制裁，波及56个国家的医疗卫生体系

为打击古巴，美国有可能让包括意大利在内的56个国家的医疗体系陷入瘫痪，更准确地说，是让卡拉布里亚大区陷入瘫痪。原因何在？因为这些地方医院能够运转，也要归功于——甚至主要归功于——通过古巴国有企业Csmc（古巴医疗服务商业化公司）管理的专项项目和合同来到当地的古巴医生。

该企业于7月底被美国列入制裁实体名单，同时被制裁的还有其高层管理人员和卫生部长何塞·安赫尔·波塔尔·米兰达。如今，窗口期——即允许切断联系和关系的宽限窗口——已经结束，影响开始具体显现：账户被冻结、合同不再续签、协议被中止。

早在过去几个月，当美国对古巴实施经济与金融窒息战略逐渐成形时，外交压力已迫使巴拉圭和危地马拉等多个国家暂停了相关项目。随着制裁的实施，对第三国的压力实际上已变得不可承受。

在美国看来，Csmc应对“人口贩运”和“强迫劳动”负责，因为对古巴医生而言，海外工作经历是强制性的，而在国外工作的医生必须将部分工资上缴给该公司。

实际上，制裁的目标完全是政治性的：对古巴而言，医疗交流项目是该国主要的外汇来源，多年来以每年约400万至600万美元（约 4035万人民币）支撑着国家财政，这些资金主要用于购买药品和医疗物资。美国正试图切断这一持续不断的资金流。

可能吗？不止如此：很可能，甚至几乎可以肯定，因为真正起作用的是二级制裁的风险，即个人、企业或第三国被列入黑名单的可能性。

机制很简单。美国的行政命令在形式上仅规定冻结被制裁实体在美国的资金，并禁止美国公民和企业与其往来。这是一项行政措施，不可上诉、不可质疑，没有法官审查，而且——至少在纸面上——在美国境外不产生效力。但实际上，被列入黑名单的实体变成了一种“瘟神”，任何与其有往来的人都有可能招致新的制裁。首批影响恰恰出现在意大利。

Csmc曾在一家Bper银行开设账户，该银行单方面冻结了账户，阻止了汇入款项，甚至不允许账户持有人动用已存入的资金来支付在其他国家服务的医生。A/i也遭遇了完全相同的情况。这个集体二十多年来一直是该运动的IT支柱，被美国列入制裁的“反法西斯”名单后，其账户随即被Banca Etica冻结，被迫关闭业务，导致6000个邮箱、10000个博客、5500个邮件列表和1500个网站全部瘫痪。但在针对Csmc的制裁中，可能的后果波及面更广。

二级制裁的达摩克利斯之剑悬在所有与该公司有往来的国家和地区政府头上，哪怕只是支付医生的工资。在卡拉布里亚，人们正在试探应对。约500名古巴医生——该大区此前在美国直接施压后已公开表示——对维持该地区千疮百孔的医疗体系至关重要。没有他们，整个科室甚至医院都将关闭。

为避免与美国外交正面冲突，有关方面进行了一番“粉饰”：与Csmc约定的报酬中，一部分直接支付给500名在岗古巴医生，其余支付给公司。如今账户被冻结了怎么办？据媒体报道，目前资金被搁置，等待弄清是否以及如何能够转账，同时希望美国政府不要进一步升级紧张局势，威胁对大区或其领导层及相关官员实施二级制裁。“目前似乎一切平静”，有关方面表示。

所谓“南方世界”的情况更为复杂，首先是委内瑞拉。该国在遭受地震后已陷入困境，且早已被制裁窒息，即便在尼古拉斯·马杜罗下台后制裁也未完全取消。仅委内瑞拉一国就雇用了古巴海外白衣天使的50%甚至更多，他们分布在城市边缘和农村地区，而这些地方的人力和设备日益匮乏。

那里的风险是双重的。继续与Csmc保持往来，不仅意味着可能面临二级制裁，还意味着在美国的人口贩运风险国家名单中降级，这将导致人道主义援助被封锁，以及美国在国际货币基金组织或世界银行融资中的否决权。目前，各方行动各自为政。

巴哈马曾试图绕过Csmc，向医生个人提出签订个人合同，并以工作居留许可替代与使命挂钩的特殊签证。然而障碍在于古巴严格的立法，且近期进一步收紧，禁止白衣天使离开使命岗位，违者将被吊销执业资格、禁止入境八年并没收已积累的款项。

加勒比其他国家则试图通过泛美卫生组织（PAHO/OPS）或加勒比发展基金来推进合作，加入明确条款以证明医生的直接报酬和行动自由。住宿和后勤的金融交易仅以当地货币或通过不使用美国代理行的加勒比地区银行进行，以减少对美国金融体系的暴露。至于医生将部分工资转交给古巴政府，那将是医生自己的问题。前提是这还能做到。

在非洲，安哥拉、冈比亚、莫桑比克和几内亚比绍的农村地区医疗服务以及传染病防控和管理项目全部依赖古巴医生，这些国家正在等待。许多国家正试图以卫生和人道主义理由与美国谈判特别许可证，即一种制裁豁免通行证，或保证函，即授权雇用医生的担保信。古巴卫生部长从岛上指责美国对需要医生的国家实施了赤裸裸的勒索，并确认古巴将维持甚至加强这些项目。但如果制裁持续，恐怕很难有国家敢于冒险续签来挑战美国。

据初步估计，医生的撤离将使数百万人失去初级医疗服务，导致婴儿和孕产妇死亡率飙升，以及未获治疗的地方病重新流行。中长期来看，在一些地区，从眼科到妇科的公共专科诊疗将不复存在。而当窗口——允许终止合同和关系的期限——关闭之际，灾难的倒计时已经开始。