手术室外气管插管次次踩坑？这些细节全是血与泪的教训

作者：江西上饶横峰县人民医院麻醉科 徐淑萍

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背景：很多医护从业者刚接触气道管理相关操作时，往往默认标准手术室才是开展气管插管的适配场景：那里有恒温恒湿的洁净环境、固定位置摆放的全套气道管理设备、随时可以无缝配合的麻醉医师与护理团队、预设到位的各类生命支持系统，几乎可以把操作风险降到最低。但在大量临床急救场景下，气管插管操作根本等不到把患者转运到标准手术室的时机。例如：急诊抢救室里突发心跳骤停的多发创伤患者、普通病房术后出现急性喉头水肿窒息的老年患者、120救护车转运途中出现误吸昏迷的急性中毒患者、野外救援现场遭遇颌面贯通伤的伤员，甚至是ICU患者外出做增强CT检查途中突发氧合暴跌的急危重症患者。

这些场景全部属于手术室外的非标准插管场景，环境条件、配套支持、患者状态都存在非常多的不确定变量，稍有不慎就可能出现插管失败、气道损伤、患者生命体征骤降甚至死亡的严重不良事件。因此，手术室外气管插管要注意哪些？如何在“黄金救治四分钟”有效快速建立呼吸通路，是所有参与急危重症救治的医护人员都必须烂熟于心的核心操作准则，具体覆盖了操作前场景评估、物资冗余筹备、人员协同配合、操作规范实施、术后交接管理全流程的数十项细节要求：

方法：首先要重点关注操作前的前置评估环节，千万不要看到患者缺氧就直接上手暴露气道进行插管。第一步要先完成3项快速核查：

第一是评估当前操作场景的安全程度。例如，如果是在交通事故的户外救援现场，首先要确认周边没有过往车辆的二次撞击风险、没有漏电或者高空坠物的隐患；如果是在普通病房的狭小床位间，要先把周边的输液架、监护仪推车、床头柜全部挪出至少1米的操作空间，避免操作过程中手肘碰掉设备导致抢救意外中断。

第二是评估患者的基础状态。不要上来就准备推注诱导药物，首先要看患者当时的血氧饱和度是否还能维持在80%以上，有没有明确的颈椎损伤可疑征象，有没有严重的张口受限问题，有没有之前记录的困难气道相关病史。例如，很多接受过颈部放疗的头颈部肿瘤患者，气道软组织纤维化程度非常高。普通健康人插入喉镜之后几秒钟就能暴露声门，而这类患者可能连喉镜的镜身都很难顺着咽喉部探入。要是术前没了解这个情况，很可能操作到一半才发现是未预判的困难气道，白白浪费宝贵的抢救时间。

第三是评估备选插管方案的可行性。不要默认自己一次就能插管成功，应提前预判如果普通喉镜暴露声门效果不好，是否有可视喉镜可以第一时间调用、是否有喉罩作为紧急通气的兜底方案、是否有环甲膜穿刺套件放在随手就能拿到的位置。

此前国内某三甲医院急诊就出现过低年资医师碰到困难气道之后，翻找了3分钟物资车才找到环甲膜穿刺包的失误，导致患者中途出现严重长时间缺氧，引发缺血缺氧性脑病，最终引发了严重的医疗纠纷。 其次，要重点关注手术室外插管的物资筹备。不要觉得只要备好一根喉镜、一根气管导管就能完成操作，这里的物资筹备标准要比常规手术室插管多至少3套冗余保障：

第一是供氧相关的冗余。除了常规的球囊面罩之外，要提前把储氧袋连接到位，将中心供氧或者车载氧气瓶的流量直接开到最大。如果是院前转运场景，还要提前确认氧气瓶的剩余压力够不够支撑至少30分钟的高流量供氧，避免插好管之后中途才发现氧气耗尽的低级失误。

第二是插管工具的冗余。除了之前预估好要使用的常规型号气管导管之外，要同时备大1号和小1号的另外两根备用导管。例如，预估用7.0号导管的老年女性患者，万一声门水肿明显，7.0号导管下不去，可以马上换6.5号的小口径导管；要是碰到气道扩张的重度慢阻肺老年男性患者，7.5号导管的通气效果会更适配。同时，要提前把导管的气囊打好气试一遍有没有漏气，将内部的支撑导丝提前塑好符合患者气道曲度的弧度，将插管需要用到的无菌润滑剂、表面气道麻醉药、负压吸引器全部提前开机试运行一遍。特别是负压吸引设备，因为在很多手术室外的抢救场景中，吸引器连接管老化、吸力不足，操作过程中患者呕吐出大量胃内容物时根本无法快速清理，很容易造成气道异物梗阻，把插管难度直接拉高数个等级。

此外，还有一些小儿患者，由于患儿的解剖特性，其声门下呈漏斗状，因此对于选择合适的导管尤为重要。第三是急救用药的冗余。不要提前就把诱导镇静药、肌松药全部抽好放在针筒里摆着，而要确认所有备用的抢救药物，如肾上腺素、阿托品、升压药等，都已经提前开箱放在操作台面的边角位置，一旦插管过程中患者出现心跳骤停、血压骤降的紧急情况，可以马上推注给药，不用临时跑去抢救车里翻找浪费时间。

个人建议对于手术室外气管插管，我们尽量选择表麻加镇静保留自主呼吸的诱导模式；对于确有肌松要求的案例，我们尽量选择氯琥珀胆碱、米库氯铵、罗库溴铵等短效肌松药。 最后要重点关注操作实施和后续确认的细节要求。手术室外的操作空间往往不像手术室那么开阔，助手站位也没有标准化的固定要求。这时候负责插管的医生一定不要只顾盯着喉镜片寻找声门：首先要口头同步所有操作指令，比如推注肌松药之前一定要大声喊出“现在推注肌松药物”，让旁边的护士和其他所有助手全部明确用药时机，不要出现给药之后所有人都没准备好插管的失误；其次要严格控制无通气时间，面罩给氧去氮的时间不要少于3分钟，就算是心跳骤停的紧急插管场景，也不要连续尝试插管超过2次，两次尝试之间一定要给予足够时间的球囊面罩通气，把血氧饱和度恢复至95%以上再启动下一次尝试，千万不要抱着“我调整一下角度下一次肯定能插进去”的心态反复尝试插管。此前国内急诊气道管理专项统计数据显示，连续尝试插管3次以上的患者，缺氧导致的严重不良事件发生率会直接上升60%。如果2次都没成功，马上呼叫周边的高年资医师支援，直接启动备选的困难气道处置方案，不要硬撑着自己操作；最后是插管完成后的确认环节，千万不要凭自己的主观感觉“我明确看到导管进入声门了”就直接判定插管成功。如果手术室外没有配套的连续呼气末二氧化碳监测设备，一定要先听诊确认双侧胸部呼吸音对称，再观察双侧胸廓起伏完全同步，接着连接指脉氧监测确认血氧饱和度数值持续上升，三个条件全部满足之后再给导管气囊充气固定。还要提前量好从门齿到导管尖端的深度并做好标记，用抗过敏的宽胶布把导管牢牢固定在患者脸颊上。后续转运或者移动患者时要随时留意导管深度标识，避免患者躁动时不慎将导管咳出，或者导管滑入一侧主支气管导致单肺通气，引发不必要的严重低氧风险。

目标：世间最惊心动魄的声音，不是雷霆万钧，而是生死边缘那渐渐微弱的呼吸声。作为麻醉医生，我的战场并不总是无影灯下那片无菌的绿洲，更多时候，是在病房、在急诊、在ICU，在那些光线纷杂、空间局促的手术室外。每一次奔跑抢救，都是对生命最滚烫的敬畏。总之，对于手术室外每一例气管插管，我们都要做好困难气管插管的准备。手术室外气管插管，是一场没有硝烟的闪电战。它不给我重新来过的机会，也不相信眼泪。真正的底气，不是高超的技术，而是面对未知时的绝对谦卑与万全准备。把每一次插管都当作困难气道去对待，这不是胆怯，而是对生命最深沉的爱与责任。我将永远保持这份如履薄冰的谨慎，因为我知道，在那张冰冷的牙垫和那一根纤细的导管之间，承载的是一个人活着的全部希望。唯有备得周全，方能不负重托，为患者赢得生生不息的明天。

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