蔡晓凌教授：减重治疗相关体重反弹的重新思考

近期，在第十七届协和临床内分泌代谢论坛上，北京大学人民医院内分泌科蔡晓凌教授以《梦想与远方，关于减重治疗相关体重反弹的重新思考》为题，系统梳理了体重反弹的流行病学现况、深层机制及未来管理方向。本文基于现场报告内容，结合最新循证文献，对核心学术观点进行整理与延伸，以飨读者。

一、反弹的现况：三种干预模式下的共同困境

蔡晓凌教授首先指出，无论采用何种减重手段，体重反弹都是当前临床面临的严峻现实。

1.生活方式干预。Look AHEAD研究在超重/肥胖合并糖尿病前期患者中评估了强化生活方式干预的长期效果。在8年干预结束后停止强化管理，约10%的患者会出现明显反弹，约1/3的患者体重保持稳定，另有约1/3的患者体重下降仍在持续。这一异质性提示，反弹并非所有患者的必然结局。

2.药物治疗。2026年发表于BMJ的系统综述纳入37项研究、9341名超重/肥胖成人，发现停用减重药物后体重平均以0.4 kg/月的速率反弹，约1.7年回到基线；而使用司美格鲁肽和替尔泊肽的患者反弹速率高达0.8 kg/月，约1.5年即回到基线。2025年发表于eClinicalMedicine的荟萃分析进一步量化了这一效应：肥胖患者停用GLP-1受体激动剂后平均体重反弹5.63 kg，糖化血红蛋白升高0.25%；随访超过26周者反弹达7.31 kg，司美格鲁肽组反弹8.21 kg，显著高于利拉鲁肽组的4.29 kg。SURMOUNT-4的事后分析显示，替尔泊肽停药后大多数参与者在1年内反弹了已减体重的25%以上，且伴随心脏代谢指标的同步恶化。

3.减重手术。瑞典SOS研究对1346例接受减重手术的患者进行了中位27年的随访。术后1年平均减重29.3 kg，但术后4年超过一半的患者反弹了至少20%的已减体重。By-Band-Sleeve随机试验3年数据显示，RYGB、袖状胃切除术和可调节胃束带术分别有32%、59%和75%的患者未能达到50%的超出体重减少。

蔡晓凌教授特别强调，药物停药后的体重反弹并非随机发生，而是遵循可识别的轨迹。其团队发表于BMC Medicine的研究描绘了这一轨迹：停药后前4周体重继续轻微下降，第8周出现转折，第12至20周进入快速反弹期，第26周（约半年）后进入平台期。这一发现具有重要的临床意义——停药后前8周是干预的“黄金窗口期”，若能在此期间启动维持策略，可能显著改变反弹轨迹。

二、谁更容易反弹？

蔡晓凌教授在报告中指出，反弹风险存在显著的个体差异。荟萃分析显示，使用GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽、替尔泊肽）的患者停药后反弹幅度高于使用非GLP-1类药物的患者。此外，减重幅度越大、干预效果越好的患者，停药后的反弹也越迅猛。这一看似矛盾的发现，与“肥胖记忆”的强度相关——减重越显著，脂肪细胞表观遗传记忆的“落差”越大，一旦药物抑制解除，反弹驱动力也越强。

值得关注的是，中国人群的真实世界数据呈现出一定差异。SURMOUNT-CN试验的停药后随访显示，中国肥胖患者在停用替尔泊肽后仍维持了8.7%～10.6%的体重下降，显著高于安慰剂组的2.5%。这提示种族差异、基线生活方式和随访管理强度可能影响反弹程度，也说明“停药必反弹”并非绝对规律。

三、反弹的代谢后果：获益是否“付之东流”？

体重反弹对代谢指标的影响，是临床决策的核心考量。蔡晓凌教授在报告中呈现了看似矛盾的两组证据。

在药物停药后，代谢获益的逆转是明确的。eClinicalMedicine荟萃分析显示，停用GLP-1受体激动剂后，腰围、BMI、收缩压和空腹血糖均显著恶化。SURMOUNT-4分析中，体重反弹程度越大，心脏代谢参数向基线水平的逆转越明显。真实世界数据也显示，收缩压、胆固醇和甘油三酯在停药约1年后均恢复到基线水平。

然而，减重手术后的长期随访呈现出不同的图景。SOS研究2025年发表的分析显示，反弹组与维持组在全因死亡率和癌症发生率上无显著差异，但反弹组的微血管疾病发生率显著更高，主要不良心血管事件也有增高趋势。这一发现提示，减重带来的“代谢记忆”效应——即使体重和部分代谢指标反弹，心血管硬终点获益仍可能在一定程度上被保留。蔡晓凌教授对此的解读是：“减下去”这一行为本身，可能已经在血管和器官层面留下了持久的保护印记。

但她也审慎地指出，体成分的全面回弹是明确的——脂肪含量、瘦体重指数、体脂率等指标均随体重反弹而恶化。GLP-1受体激动剂的大型荟萃分析也显示，体重、BMI、心率、血压、血糖、糖化血红蛋白和血脂谱呈现全面反弹趋势。因此，“代谢记忆保留”不应被解读为可以容忍反弹的理由。

四、反弹的深层机制：肥胖记忆的“不可擦除性”

报告中最具学术深度的部分，是对反弹机制的追问。体重反弹并非“意志力失败”，而是肥胖作为慢性复发性疾病的生物学本质的外在表达，理解其机制是制定有效干预策略的前提。蔡晓凌教授将当前机制研究归纳为几条相互交织的通路。

1.表观遗传学肥胖记忆。2024年发表于Nature的研究首次揭示，肥胖诱导的脂肪细胞表观遗传变化在减重后并不会消失。携带这种“致肥记忆”的小鼠在再次接触高脂饮食时，会表现出加速的体重反弹，表观遗传记忆可解释脂肪细胞对未来营养暴露的转录失调。2025年发表在Acta Pharmaceutica Sinica B的综述将这一机制概括为：肥胖状态在脂肪组织中留下稳定的基因表达模式，即使脂肪质量减少，转录和染色质层面的改变仍然持续存在。蔡晓凌教授用了一个形象的比喻：“我们在表面上把体重下调了，但在体重的深处，并没有擦掉它的肥胖记忆。”

2.炎症记忆。肥胖伴随的慢性低度炎症在减重后虽然表达下调，但炎症细胞的“驻留迹象”并未完全清除。一旦重新暴露于高脂高糖环境，炎症效应会被迅速复刻。2025年的研究进一步提出了“表观遗传棘轮”的概念，将脂肪细胞表观遗传记忆与神经内分泌可塑性联系起来，解释为何药物抑制一旦解除，高脂肪设定点即被迅速恢复。

3.肠道菌群记忆与代谢适应。减重改变了体重和体脂，但肠道微生物菌群的组成和肠脑轴功能并未同步改善，使患者仍保持较高的肥胖易感性。同时，瘦体重流失导致的低代谢状态和饥饿素等激素的适应性变化，构成了反弹的代谢驱动力。

蔡晓凌教授指出，这些机制的共同特征是“记忆的不可擦除性”——减重治疗改变了“表型”，但未改变“基因型-表观型”层面的疾病基础。这从根本上解释了为何肥胖需要被视为慢性疾病进行长期管理。

五、范式转变：从“减重周期”到“长期维持”

基于上述证据，蔡晓凌教授提出了体重管理范式的核心转变——将体重管理分为“启动治疗期”和“维持治疗期”两个阶段。

当前临床实践中，医生往往会告诉患者“用药半年到一年”，而等患者减重达标后往往会自行停药，不再复诊。蔡晓凌教授坦言这种旧有观念需要改变：“如果一开始就跟患者说需要长期用药，基本上就把患者从门里吓出去了。”但范式转变的方向是明确的：在启动治疗之初就向患者强调肥胖是慢性疾病、维持治疗是长期策略。

这一转变需要配套的临床工具。蔡晓凌教授提出，停药决策应当审慎且基于评估。Look AHEAD研究中约一半患者体重可维持稳定，SOS研究中也有约一半手术患者未出现明显反弹。精准识别“不反弹者”并为其制定停药方案，同时为“易反弹者”强化维持策略，是实现个体化管理的关键。

六、未来方向：擦除肥胖记忆的可能性

报告最后，蔡晓凌教授展望了未来研究的几个关键方向。

1.靶向肥胖记忆的新型干预。2025年的研究显示，GLP-1与地塞米松的联合应用可选择性靶向GLP-1受体表达细胞中的炎症，显著减少与肥胖记忆相关的免疫标志物，效果优于单用GLP-1或地塞米松。这为“擦除”肥胖记忆提供了概念验证。

2.生物标志物与预测模型。哪些患者可以安全停药、哪些必须长期维持，目前缺乏可靠的预测工具。基线多组学与表型数据已被证明可有效预测体重和体成分的减少与反弹。AI驱动的动态干预模型也显示出抑制反弹的初步潜力，但长期结局的评估仍然不足。

3.体成分监测与“追赶性脂肪沉积”。蔡晓凌教授特别提到，需要超越DXA和MRI，发展更灵敏的检测手段来识别“追赶性脂肪沉积”现象，从而在体重反弹的早期阶段进行干预。

4.GLP-1时代的联合策略。药物治疗与减重手术的关系正从“替代”走向“互补”。在手术减重不足或反弹的患者中，GLP-1受体激动剂和双受体激动剂已展现出显著疗效，替尔泊肽和司美格鲁肽分别实现了12%和10%的额外减重。未来的研究需要确定最优的联合时序和患者选择标准。

结语

蔡晓凌教授的报告以“梦想与远方”为题，传递的并非悲观，而是一种清醒的务实。体重反弹的生物学基础，也就是肥胖记忆，它深植于细胞表观遗传层面，短期内难以“擦除”。但这恰恰要求临床管理要从“追求减重幅度”转向“追求维持质量”，从“短期干预”转向“长期陪伴”。

正如报告所总结的：体重管理的终点不是“减重成功”，而是“长期维持”。实现这一目标，需要机制研究的突破、预测工具的完善，更需要临床范式和患者认知的同步转变。

减重之后，管理才刚刚开始。

专家简介

蔡晓凌 教授

北京大学人民医院内分泌科主任医师，博士研究生导师

主要从事的研究包括2型糖尿病药物治疗学的循证医学研究，肥胖症药物治疗学，1型糖尿病的治疗和管理

中华医学会糖尿病学分会青年委员，北京医学会糖尿病分会委员，《中国糖尿病杂志》编委，《中华糖尿病杂志》通讯编委

审稿专家丨北京大学人民医院 蔡晓凌教授