龙岩开展医保定点零售药店专项检查 刚柔并济守好群众“看病钱”

东南网龙岩9月28日讯 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分每一厘都关乎群众的健康福祉。

2026年6月，龙岩市医疗保障基金中心（以下简称：龙岩市医保基金中心）以网格化监管为基础，以“四不两直”方式开展现场检查，探索“数智赋能+柔性执法”检查模式，对全市医保定点零售药店开展专项检查，推动医保基金监管从“粗放检查”向“精准治理”、从“一刀切”向“过罚相当”转变，取得了阶段性成效。

怎么查？——直插现场，大数据让问题无所遁形

“请调取近一个月药店内处方药的销售记录和医保结算流水。”近日，龙岩中心城区一家医保定点零售药店刚开门，检查组人员已亮证进店。没有提前通知，没有陪同接待，医保工作人员直奔处方柜、收银台和监控室。

检查中，一组人员翻阅处方笺、核对医保结算清单，另一组人员调取视频监控、药品追溯码和进销存数据。很快，一个疑点浮现：某笔费用的医保结算时间早于处方开具时间，进一步比对，又发现一种处方药追溯码未按规定上传，进销存数量与系统记录不一致。

“以前靠人翻账本，现在靠数据说话。”检查组人员说。现场调取证据、询问负责人、制作笔录，一项项检查有条不紊。类似场景，是龙岩市医保基金中心2026年开展全市定点零售药店医保基金使用管理专项检查中的寻常一幕。

自2019年以来，龙岩市医保基金中心以网格化监管为基础，将全市1400余家定点医药机构全部纳入网格化监管，按属性和片区分组。对定点医药机构每年开展现场检查两次，监管责任人负责日常联系、政策讲解、通知传达、现场检查及现场约谈等工作。

此次药店专项检查是在日常网格化监管的基础上，按属地管理原则专门成立检查小组，严格落实“四不两直”要求开展现场检查。检查随机抽取辖区内定点零售药店总数10%且数量不少于10家，覆盖连锁门店和单体药店，兼顾城乡分布，重点查处串换药品、执业药师不在岗或无处方销售处方药、空刷套现、虚开费用单据、为非定点医药机构刷卡结算、敛卡以及诱导或协助倒卖“回流药”等行为。视频监控、药品追溯码、进销存数据、医保信息业务编码动态维护等均纳入检查内容，“人工经验”加上“数据碰撞”，让一个个问题无处遁形。

怎么管？——刚柔并济，监管有温度更有力度

专项检查的目的不是“一罚了之”，而是教育引导、规范经营、守护基金。但柔性监管，绝不等于降低监管标准，刚柔并济的底线，始终是医保基金严监管。

“鉴于你们是轻微违规行为，本次给予你们约谈处理，请你们务必在今后的医保服务过程中，严格遵守医保服务协议及医保法律法规。”龙岩市医保基金中心对违规药店责令限期整改，并明确告知：若因相同违规行为多次被约谈，将按协议规定严肃处理。

对于轻微违规行为且没有造成医保基金损失的情况，龙岩医保基金中心没有“一罚了之”，而是综合运用约谈提醒、责令限期整改等方式分类处置。专项检查后，龙岩市医保基金中心对全市有问题的定点零售药店按属地分别进行医保合规经营集中约谈和警示教育，深入剖析药店专项检查发现的共性问题和突出隐患，提出下一步整改意见建议。

以“教育为主、惩戒为辅”的方式，既保持了监督的刚性，又体现了管理的温度。更具代表性的是对“轻微不罚”柔性监管的探索。

专项检查中，检查组发现部分定点零售药店主要负责人等重大信息变更后，未在有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。根据《2026年度龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》，此类情形理应解除医保协议。

一律解除协议，是否处理过重？

今年4月1日起正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确规定：“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚”。虽然“轻微不罚”属于行政处罚层面的规定，而解除医保协议属于协议处理层面，两者系不同性质的处理方式，但龙岩市医保基金中心将其包容审慎的精神延伸至协议处理中。

经核查，此次药店专项检查的部分药店系轻微违规，未造成医保基金损失或其他严重后果，且积极配合调查，龙岩市医保基金中心给予其中止医保服务协议一个月处理。中止期间暂停医保结算，同时书面通知限期补办变更手续。中止期内完成变更并整改到位的，恢复医保协议履行，中止期满仍未申请变更手续的，再行解除医保协议。

严监管，始终是柔性监管的前提和底线。

“轻微不罚”并非“法外开恩”，而是有严格适用条件的容错纠错。对恶意串换药品、空刷套刷、虚开费用单据、为非定点医药机构刷卡结算、敛卡或诱导协助倒卖“回流药”等触碰红线的行为，对造成医保基金损失、屡查屡犯、拒不整改的，将严格依法依规从严处理，符合中止协议条件的依法中止协议，符合解除协议条件的依法解除协议，涉嫌违法犯罪的，该移送的移送行政部门。

“现在我们知道，医保基金监管不是一阵风，是天天悬在头上的高压线。”一位被约谈药店负责人感慨，“中心可以给整改机会，但红线碰不得。”

怎么改？——闭环整改，构建全流程监管体系

守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，不是一句口号，是一次次进店、一张张表格、一个个约谈堆出来的。

此次专项检查共集中约谈97家存在问题的定点零售药店，对查实属于医保定点服务协议违规情形的，严格按照协议约定进行处理，包括但不限于限期整改、约谈、中止协议、解除协议等，其中：追回违规医药费用总额52652.52元，处以违约金8971.59元；对定点药店相关人员医保支付资格予以记分处理，累计记分76人次，共记164分；15家定点药店被中止医保服务协议，9家定点药店被解除医保服务协议，并将解除医保服务协议药店的相关人员医保支付资格相应调整为终止状态；将涉及药品质量、超范围经营等违法违规行为的17家定点零售药店，移送至卫健、市场监管等部门；对重大信息未及时变更但符合条件的药店，探索“中止1个月+限期整改”柔性处理。

专项检查结束后，龙岩医保基金中心对此次检查发现问题的后续处置情况进行现场督导，同时结合医保基金管理突出问题专项整治工作，对约谈不落实、自查不认真、整改不到位、顶风违规的药店，将予以公开曝光，持续加大监管力度。另外，定点零售药店以此次药店专项检查为契机，迅速开展全覆盖、无死角自查自纠，建立问题台账、整改台账、责任台账，做到立行立改、闭环整改、常态长效。

从阶段性成效看，龙岩市医保基金中心交出了一份务实答卷。

龙岩市医保基金中心相关负责人表示，下一步，将持续推进全市定点零售药店医保基金使用管理专项检查，进一步堵漏洞、强监管，以更精准的监管、更务实的举措，守护好每一分医保基金，筑牢医保基金安全线。（龙岩市医疗保障基金中心）