全民医疗保障十五五规划与公共服务体系建设

党的二十大报告提出，要着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平。服务型政府善于将管理寓于服务之中。医疗保障是维护国民健康、增进民生福祉和促进经济发展的重大制度安排。

十四五期间，贯彻《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，从参保征缴、待遇清单、支付机制、医养机构管理、药物集采、监督机制和法治建设七个方面，完成了中国医疗保险制度建设从“建基金、补需方”的1.0版到“建机制、补供方”的2.0版，攻克了药物“集采、定价、支付”等一系列世界性医改难题，为十五五规划期间进入“建平台、多元化”的3.0版奠定了基础：全国基本医疗保险参保人数达到133069.39万人，目录内支付占比达到66%~84%；全国跨省联网定点医药机构达到65.58万家，全国医保码开通超过12.5亿人，全国一体化医保服务平台实名用户达到6.6亿，每天通过国家医保APP扫码验药超500万人次，全国转移接续线上申请454.2万人次，跨省异地就医累计13.30亿人次，由此体现出中国医保公共服务平台快速发展且深入民心。

十四五期间我国遇到退休高峰和医保基金收支压力，同期国家推进了门诊统筹和职工个人账户家庭互济、基层医疗机构签约服务、加速创新药物和技术进入医保目录等一系列增加医保待遇的政策；参保人数和医保基金收入仍保持小幅增长，医保基金支出没有出现大幅上升，说明我国医保综合治理能力显著提升。十五五规划将“智慧医保”改为“数智医保”，新增“科学医保”，我国将通过改善经办服务、基金管理和社会治理三个环节促进医保公共服务高质量发展:

一是建立健全经办服务事项清单动态管理机制，深化医保领域“高效办成一件事”，实现“群众得实惠、基金提效能、机构减负担”的良性循环。规划指标选取更加聚焦精细管理、便民惠民，如扩大医保基金即时结算、提升拨付效率，持续减轻医药机构资金周转压力；将生育津贴直发个人，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力。进一步完善覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，打通服务群众的“最后一公里”；丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”；在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务；在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程；推进医保钱包应用，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“排队”痛点；全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更有温度。

二是提升医保基金使用质效管理，助力医药卫生事业健康发展。规范异地就医与直接结算管理，严格落实“先备案、后结算”，支持就地医疗和首诊制。即时结算扩面，推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上，实现“结算准、拨付快”。基金预付提标，预付规模可统筹增加到2个月左右，以缓解医药机构资金周转压力。基金清算提速，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算，努力将清算资金占全年基金拨付的比例降低至3%左右，加快释放管理服务红利。基金使用管理精准，推进协议管理电子化，对负面行为实行清单管理，推进协议管理电子化，切实规范医药服务行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

三是提升社会治理能力，构建与多层次医保体系相适应的医保经办体系。按照既定的“1+3+N”策略和路径构建结构清晰与运行高效的医保经办体系，要依托国家医疗保障信息平台做好如下工作。“1”是完善“一人一档”的权益记录。一要健全全国统一的参保信息管理机制和参保登记入口，进入五级服务网络，提升与社会保险费征管系统和相关部门之间有效对接，方便用人单位、职工、居民、灵活就业和新型就业人员参保缴费与医保关系异地转移接续；方便参保人查询信息，高效办成一件事；进而支持“医保云”“人口健康与临床组群数据”等工作的开展，夯实基本医疗保险，乃至生育保险和长期护理保险的工作基础。“3”是建立覆盖基本医疗保险、大病保险和社会医疗救助三个资金池的大预算管理、分段结算与连续支付的管理服务流程，规范居民大病保险和职工大病保险的管理服务。“N”是基于基本医疗保险工作平台和信息系统，实现与职工医疗互助、商业健康保险（主要是医疗保险）、社会捐助、医疗互助和国际合作项目的协同发展。

“N”的项目之一是基于准公共产品理论搭建与商业医疗保险健康合作机制，如制定法律引导惠民保从城市与保司定制产品进入有法可依的合格计划，通过数据共享、平台共用、信息共享、风险共担、多部门协同监督，实现基本医保全覆盖、惠民保广覆盖（几亿人口），提高医药科技成果的有效需求支付能力，促其快速临床转化惠及患者；支持商业医疗保险管理体制（如股份企业的项目去股东制），引导商保公司参与基本医疗保险和长期护理保险的管理服务，积极探索相互保险和普惠保险的运行机制，实现基本医保公共服务扩容提效和商业医疗保险低成本、高效率获客的共赢效果。“N”的项目之二是支持社会医疗互助，在完善基本医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险支付信息披露的基础上，鼓励发展社会捐助和医疗互助，为困难家庭的重症患者兜底。

综上所述，全民医疗保障“十五五”规划不仅是一张未来五年的改革路线图，更是中国医保公共服务体系迈向现代化、人本化的重要里程碑。从“十四五”的建机制、补供方，到“十五五”的建平台、多元化，医保公共服务正从单一的行政经办向综合的社会治理跨越。通过夯实“1+3+N”的经办体系底座，依托数智化手段赋能公共服务，我国将逐步构建起一个政府主导、市场协同、社会参与的多元共治格局。这不仅能够有效应对人口老龄化与疾病谱变化带来的多重挑战，更能将医保制度从防范疾病风险的“减震器”，升华为促进国民健康、增进民生福祉与推动医药产业高质量发展的“加速器”。最终，在公平、法治、安全、数智、协同、科学的“六个医保”愿景指引下，全民医保公共服务体系必将更加成熟定型，为实现健康中国战略与共同富裕目标提供坚实而温暖的制度保障。

作者 | 杨燕绥 清华大学医院管理研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔俊阁 张雯卿

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