“先工伤后补缴”情形下工伤保险基金支付范围的司法认定

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（图为AI生成）

案情简介

高某系某公司职工，公司未为其缴纳工伤保险。2022年5月，高某工作时受伤，2023年4月被认定为工伤，同年5月双方解除劳动关系。2024年7月，公司为高某补缴工伤保险费及滞纳金。同年10月，高某被鉴定为七级伤残。公司随即申请工伤保险基金支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金，社保中心不予核准。公司不服，提起行政诉讼，主张费用核算于补缴后作出，应属“新发生的费用”。被告社保中心则辩称案涉费用不符合基金支付条件，补缴不具有溯及力。

法院审理

法院经审理认为，本案争议焦点在于原告某公司补缴工伤保险费后，工伤保险基金是否应对一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金承担支付责任。依据《工伤保险条例》第62条及人力资源社会保障部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见(二)》(人社部发〔2016〕29号)第3条之规定，用人单位补缴工伤保险费后，由工伤保险基金支付的新发生的费用有明确的条件限制。一是费用需发生在用人单位参加工伤保险之后；二是费用类型限于参保后新产生的医疗费、康复费、伤残津贴等特定项目。关于一次性伤残补助金，该待遇是对职工因工伤导致劳动能力下降的补偿，其责任基础源于工伤事故的发生。

本案中，高某发生工伤及劳动关系解除均在补缴之前，该费用性质上属于参保前已实际产生的工伤保险责任范畴，且未被列入人社部发〔2016〕29号文件规定的基金支付项目，依法不应由补缴后的工伤保险基金支付。关于一次性工伤医疗补助金，其支付前提是参保后解除劳动关系，本案劳动关系解除时，某公司尚未为职工参保，故该费用亦不符合基金支付条件。至于某公司主张的费用计算需以劳动能力鉴定结论为依据，法院认为劳动能力鉴定仅是对伤残等级的确认，不影响费用发生事件的性质与时间点认定。原告某公司的补缴行为仅能免除其后续新增费用的支付责任，不能追溯既往已发生的工伤保险待遇。据此，法院判决驳回某公司的诉讼请求。

原告某公司不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法官说法

本案系“先工伤、后补缴”典型行政争议，彰显了工伤保险强制参保、风险共济的制度逻辑，对规范参保秩序、守护基金安全、引导企业依法履约具有重要实践价值与规则指引意义。

（一）新发生的费用认定以基础事实发生为时点，不以鉴定核算为依据

“新发生的费用”是《工伤保险条例》第62条第三款的核心概念，也是司法认定与行政审核的关键分界。从文义解释、体系解释与目的解释三重维度看，该费用应以基础法律事实发生为判断基准，而非以鉴定、核算、支付等程序节点为依据。费用“发生”指向工伤事故、医疗行为、劳动关系解除等引致责任产生的客观事实，一经成就，责任主体与责任范围即告锁定。费用“确定”则是对既有责任的量化核算，不创设新责任、不改变旧归属。

依据人社部发〔2016〕29号文件，基金支付范围采取封闭列举、严格限定模式，明确涵盖参保后新发生的医疗费、康复费、护理费、一至四级伤残津贴及参保后解除劳动关系的一次性工伤医疗补助金。一次性伤残补助金未列入法定支付清单，其责任源于工伤事故发生之时，即便鉴定结论于补缴后作出，仍属参保前固化责任，依法不由基金承担。本案裁判清晰区分“事实发生”与“程序确定”，为同类案件提供了可复制的认定规则。

（二）一次性工伤医疗补助金必须满足参保后解除劳动关系时空要件

一次性工伤医疗补助金兼具医疗保障与劳动关系终止补偿属性，法律对其基金支付设置双重时空要件：一是解除劳动关系行为发生在参保缴费之后；二是解除时职工处于正常参保状态。两项条件缺一不可，体现工伤保险“先参保、后保障”的强制属性。补缴仅能修复用人单位未来参保状态，不具有溯及修正历史事实的效力。劳动关系解除时点一经确定，责任归属即已固定，不因事后补缴而转移。本案中，双方劳动关系解除早于补缴时间，不符合法定支付条件，相关责任仍由用人单位承担。该规则既维护法律适用的确定性，也防止用人单位利用补缴规避应负义务，对统一行政审核与司法裁判标准具有重要示范作用。

（三）工伤保险补缴效力仅面向未来，不具有溯及既往免责效力

工伤保险作为法定强制社会保险，与商业保险遵循完全不同的法理逻辑。补缴工伤保险费及滞纳金，是用人单位对未依法参保违法行为的公法纠正与责任承担，旨在督促企业回归合规参保轨道，而非对未参保期间工伤风险的“事后投保”。补缴法律效力仅面向未来，不及既往，仅对补缴到账后新产生的符合法定项目的费用发生作用，不能免除未参保期间已固化的工伤待遇支付义务。若承认补缴具有溯及力，将形成“违法低成本、守法高成本”的逆向激励，诱发企业拖延参保、侥幸拒保，最终侵蚀基金安全、损害全体参保单位与职工利益。本案裁判坚守制度底线，明确补缴不溯及既往，对防范道德风险、保障基金可持续运行具有重要意义。

（四）用人单位不得以补缴完成主张转嫁历史责任

在“先工伤、后补缴”行政案件中，举证责任分配直接影响责任认定。用人单位主张基金支付相关待遇，应举证证明案涉费用属于“新发生的费用”、符合法定项目与时空要件。仅以“已补缴保费”“鉴定结论在补缴后作出”抗辩，不足以推翻社保经办机构的不予核准决定，亦不能突破法律与规范性文件划定的基金支付边界。社保经办机构对不符合条件的待遇申请依法不予支付，是维护基金安全、履行法定职责的正当行为。司法机关对此应予支持，从而形成“行政审核严格把关、司法裁判守住底线、用人单位依法担责”的良性格局，推动工伤保险制度从“被动补救”向“主动合规”转变，切实保障工伤职工权益与社会保险制度的长期稳定。

综上，本案明确了工伤保险补缴不具有溯及力、工伤待遇责任以基础事实发生时点锁定、基金支付范围严格法定等关键规则，既保障工伤职工不因用人单位违法未参保而丧失应有保障，又有效倒逼经营主体依法及时参保缴费，对规范工伤保险参保秩序、防范道德风险、统一司法裁判尺度具有重要示范作用，真正实现劳动者权益保护、用人单位公平竞争与工伤保险基金可持续运行的有机统一。

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