“三张清单”精准发力 徐州织密织牢医疗保障民生网

医保基金是群众的“看病钱”，直接关系民生保障，牵动千家万户。近年来，徐州市医疗保障局围绕“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”根本任务，聚焦少年儿童、老年人、病患群体、新就业群体等不同人群实际需求，持续深化医保领域改革，协同推进“三医”联动，切实守护群众生命健康权益。

惠民“政策清单” 织密多层次医疗保障网

徐州不断完善待遇保障制度，夯实基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”，搭建起“1+3+N”多层次医疗保障体系。2021至2025年间，全市医保参保规模稳定在920万左右。医保基金累计总收入1007.83亿元、总支出950.75亿元，为2.96亿人次门诊和1012.23万人次住院提供有力保障。职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达79.93%、69.58%，处于省内较高水平。

当地统一执行大病保险政策，参保人员政策范围内个人自付费用超过1.8万元，即可自动纳入大病保险一站式结算。依托救助对象信息共享识别机制，实行分类分层医疗救助，困难人员住院政策内综合报销比例超95%。联合卫健、残联等多部门细化诊疗康复管理要求，规范和优化门诊特殊病种保障范围。面向全市推出的商业普惠型健康保险“惠徐保”，聚焦医保目录外费用保障，累计投保657.26万人次，赔付金额达3.10亿元，多重保障互为补充，有效减轻参保群众大额医疗支出压力。

围绕生育、特殊病患群体的现实诉求，一系列配套医保政策落地实施。灵活就业人员被纳入生育保险保障范围，13项辅助生殖技术项目、无创产前基因检测纳入医保支付。产前检查结算模式优化，待遇标准由1000元定额发放调整为政策范围内最高1500元直接刷卡结算，减少家庭资金垫付压力；住院分娩政策范围内个人自付部分可享受财政补助，生育津贴直接拨付至参保人个人账户，助力营造生育友好社会环境。

全市全面推开长期护理保险制度，把11类失能人员常用辅助器具租赁、销售服务纳入保障，形成机构护理、居家上门护理、亲情照护补贴相结合的多元照护模式，改善失能群体日常生活照料条件。每年约5万名参保人员享受长护险相关待遇，基金累计支出9.75亿元，一定程度缓解“一人失能、全家失衡”的现实困境。

立足农村失能群体生活护理需求，政策引导乡镇卫生院盘活闲置床位资源，增设长护病区与护理专区。截至2026年8月，全市42家长护保险定点基层医疗机构累计收治失能人员2332人次，长护险基金支付5577.16万元，实现群众照护负担降低、基层医疗机构资源盘活的综合成效，相关实践形成可借鉴的改革样本。

护民“管理清单” 精细用好管好医保基金

借助差异化医保支付政策，徐州引导各级医疗机构规范诊疗行为。在DRG付费为主的多元付费改革基础上，当地运用“医保T指数”开展考核评价，通过考核激励医疗机构强化内部管理，做强优势学科，开展高难度诊疗项目。梳理医保支持重点病种，配合区域医疗能力提升建设。2023年至今，市本级特例单议资金累计拨付3.35亿元，用于临床技术创新、重点学科、重点病种建设以及绩效考核激励的资金超2.25亿元。

为科学布局定点医药机构，回应群众就医购药的现实需求，经市政府审议，徐州出台《徐州市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025—2027年）》，按照“规划总量、调整存量、优化增量、提高质量”的思路管控定点资源发展节奏。新增医疗床位重点向老年护理、安宁疗护、精神、肿瘤康复、妇儿等专科倾斜，补齐区域医疗服务短板，助力区域医疗中心建设。目前，全市医保定点医药机构共计2906家，其中医疗机构854家、零售药店2052家。

药品和医用耗材集采落地，持续降低群众医药负担。2023年以来，徐州累计向定点医疗机构预拨付集中采购资金2.65亿元，推动47批次国家、省际联盟及省级药耗集采结果落地，累计节约医药费用16.51亿元，折算人均医药负担下降179.46元。

为方便群众查询药品价格，2024年，徐州上线“徐州药价通”微信小程序，公开全市医保定点药店西药、中成药、中药饮片价格信息，为市民购药比价提供渠道。该应用的功能模式被省医保局纳入“江苏医保云”，在全省推广使用。

利民“服务清单” 让医保服务更贴近群众

数字化手段正在持续简化医保办事流程。徐州上线医保公共服务电子地图，实时更新全市3030个医保经办站点信息。全市医保码激活量突破825万人，布设医保业务综合服务终端3859台，参保群众无需实体医保卡，即可完成挂号、就诊、报销全流程办理。37家定点医疗机构开通医保移动支付，医保高频业务基本实现“网上办、掌上办”。

依托“15分钟医保服务圈”建设，医保服务向基层延伸。经过三年推进，徐州建成275个镇级、2826个村级医保服务网点，省级示范点达35家，网点数量居全省前列。所有基层网点统一落实服务规范标准，群众在家门口即可办理各类医保业务。

在经办窗口，当地推行综合柜员制，落实“一窗通办”。依托自主搭建的医保公共服务数据管理平台、生育待遇申报网上大厅，推行“零表单”服务，对26项业务流程进行精简，取消12项证明材料，由经办人员代为填报申请信息，减少群众材料提交、填表申报的环节，压缩办事成本。

医疗保障连着千家万户的切身利益，没有终点，只有连续不断的新起点。从多层次待遇政策兜底减负，到精细化管理守护基金安全，再到下沉延伸便民服务触角，徐州通过医保 “三张清单”，把保障落到群众就医的各个环节。面对群众不断变化的就医保障需求，当地医保部门还将持续聚焦群众急难愁盼，不断优化制度设计、完善服务供给，让医保保障更均衡、经办服务更便捷，实实在在提升群众就医的获得感。

作者 | 张扬 任树成

来源 | 中国江苏网

编辑 | 刘莹 崔俊阁 张雯卿

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