全员中文署名！赫捷院士团队登顶CA，提出早期肺癌“风险自适应”新范式

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重磅综述！早期肺癌精准诊疗全新范式出炉

撰文｜碧瑶

近年来，肺癌的诊疗重心正在悄然前移——从过去发现即晚期、就诊即死亡的宿命，逐步过渡到以早期、可治愈为核心的新阶段。近日，中国医学科学院肿瘤医院赫捷院士团队在CA: A Cancer Journal for Clinicians（IF=685.2）发表综述，直击当前早期非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗痛点——TNM分期滞后、磨玻璃结节（GGO）管理模糊、治疗“过”与“不及”并存[1]。

图1：研究截图

文章系统提出“风险适应性”精准管理新范式，通过整合解剖特征、多组学数据与AI技术，实现高危患者升阶、低危患者降阶的个体化干预，标志着早期肺癌诊疗迈入“量体裁衣”的全新阶段。

全球肺癌负担加剧，疾病分期前移但GGO管理存争议

2022年全球肺癌新发248万例、死亡182万例，疾病负担持续攀升，其中中国占据全球超40%的新发病例，是肺癌防控的核心主战场。得益于普及化筛查，全球肺癌诊断分期显著前移，早期病灶占比持续提升。

目前临床通用的第九版TNM肺癌分期系统完成重要迭代，核心更新为将N2淋巴结转移细分为N2a（单站转移）与N2b（多站转移），同时下调部分分期：T1N1疾病从IIB期调整为IIA期，T1N2a疾病从IIIA期调整为IIB期，分期划分更贴合临床预后。

图2：第九版AJCC肺癌分期示意图

从真实世界数据来看，早期肺癌检出率提升效果显著：美国局限性早期肺癌确诊比例从2004年的17%大幅升至2018年的28%；国内筛查体系进步更为突出，依托AI辅助诊断技术，国内部分先进中心Ⅰ期肺癌诊断率突破60%，根治性治疗前景大幅提升。

但临床核心短板仍未解决，最突出的就是GGO管理的临床模糊性。以往GGO病灶多采取激进手术干预，而2025年三项重磅中国研究证实，低危GGO亚型恶性惰性特征显著，采取定期CT随访监测的保守策略安全可行，无需过度手术。

与此同时，TNM分期仅依托肿瘤解剖形态、大小、淋巴结状态划分，完全无法覆盖肿瘤驱动基因突变、免疫微环境等核心生物学特征，难以精准区分病灶侵袭性与复发风险，这也是传统标准化诊疗模式的核心局限，亟需全新风险分层范式弥补短板。

两大病理亚型分子、免疫演化路径完全迥异

肺腺癌与肺鳞癌作为NSCLC两大核心亚型，发病机制、分子演化、免疫微环境特征截然不同，直接决定了二者诊疗方案的差异性，也是个体化治疗的核心依据。

图3：NSCLC亚型的发病机制与分子演化

肺鳞癌的癌变进程高度依赖吸烟暴露，遵循支气管上皮→鳞状化生→异型增生→原位癌→浸润性鳞癌的渐进式发展规律。在组织形态尚未发生癌变的正常支气管上皮中，即可检出TP53、KRAS、KEAP1、STK11等驱动突变。随着肿瘤进展，PIK3CA扩增等分子异常逐步出现，直接导致CD8+T细胞浸润密度持续下降、抗肿瘤免疫功能抑制。

肺腺癌多以磨玻璃结节为影像学表现，演化路径清晰：不典型腺瘤样增生（AAH）→原位腺癌（AIS）→微浸润腺癌（MIA）→浸润性腺癌。KRAS、EGFR、TP53、RB1等核心驱动突变在癌变早期即可出现，而后期新发的APOBEC突变特征，是提示术后高复发风险的重要分子标志物。

更关键的是，腺癌免疫微环境存在动态演变特征：纯GGO阶段，病灶处于免疫活跃状态，肺泡巨噬细胞、CD8+效应T细胞功能正常；随着病灶进展、实体成分增多，髓系抑制细胞大量募集、CD8+T细胞耗竭，肿瘤微环境彻底转为免疫抑制状态。这一演变机制，精准解释了临床中GGO病灶与实体结节对免疫检查点抑制剂疗效差异的核心原因。

LDCT早筛价值实锤，亚洲筛查标准实现本土化革新

NLST、NELSON、ITALUNG等多项全球大型随机对照试验，充分证实低剂量螺旋 CT（ LDCT）筛查可显著降低肺癌高危人群死亡率，是早期肺癌防控的核心手段。基于充足循证证据，全球筛查指南持续迭代优化。

2023年美国癌症协会指南大幅放宽筛查门槛，将吸烟阈值从30包/年降至20包/年，同时取消戒烟年限限制，扩大高危人群覆盖范围。

与欧美标准不同，亚洲人群肺癌发病特征差异显著，非吸烟人群发病率更高、EGFR突变率更高，因此亚洲指南摒弃了西方单一吸烟史筛查标准，制定50-75岁年龄分层+个体化风险评估的本土化筛查方案。

国内筛查体系优势突出，整合AI辅助诊断、精准结节评估算法后，筛查精准度大幅提升，助力国内早期肺癌诊断率实现增长。但全球筛查落地仍存在显著短板：筛查依从性不足是共性难题，美国数据显示，完成初筛者中仅22.3%可在11-15个月内完成复查，24个月复查依从性仅34.3%。此外，针对非吸烟人群的筛查仍存争议，TALENT研究显示非吸烟高危人群LDCT筛查检出率仅2.6%，且存在较高的过度诊断风险，暂不推荐普通非吸烟人群开展普及性筛查。

手术范式全面革新，分层切除成主流

早期NSCLC外科治疗已逐步告别“一刀切”模式，基于多项重磅III期试验长期随访数据，形成了肿瘤特征分层、个体化术式选择的全新手术体系。

表1：早期NSCLC全身治疗关键随机对照试验

图4：IA 期周围型NSCLC的手术切除策略

JCOG0802十年长期随访数据显示，针对直径≤2cm、实性成分占比≥50%的周围型IA期NSCLC，肺段切除与肺叶切除的癌症特异性生存（CSS）率无显著差异，但肺段切除局部复发率高达12%，显著高于肺叶切除的5%，证实该类实体成分为主的早期肿瘤，肺叶切除仍是根治金标准，可最大程度降低局部复发风险。

而对于低危惰性病灶，亚肺叶切除的价值得到充分验证。CALGB 140503研究证实，直径≤2cm的外周T1aN0早期肿瘤，亚肺叶切除的远期疗效不劣于肺叶切除；JCOG0804研究更是明确，以GGO成分为主、直径≤2cm的结节，亚肺叶切除术后无复发生存率高达99.7%，是该类病灶的首选术式。

手术入路方面，微创技术已全面取代传统开胸手术。VIOLET试验证实，胸腔镜（VATS）手术的肿瘤学预后与开胸手术完全等效，且可显著减轻术后疼痛、缩短住院周期，改善患者生活质量。机器人手术（RATS）与胸腔镜手术疗效相当，可适配复杂手术场景。

在淋巴结评估上，临床标准进一步细化：常规早期肺癌根治需评估至少6组淋巴结（含3组纵隔淋巴结），保障分期精准；但对于纯GGO为主、极低侵袭风险的病灶，可酌情省略纵隔系统性淋巴结清扫，减少手术创伤。

小结

综合上述研究结果，当前早期NSCLC诊疗的核心矛盾清晰可见：传统基于解剖形态的标准化诊疗体系，无法匹配肿瘤分子异质性、免疫微环境差异、患者个体风险的多样性，GGO管理模糊、分期滞后、治疗过度与不足并存、资源分配不均等问题持续存在。

针对一系列临床痛点，本综述正式提出风险自适应精准管理范式，打破传统诊疗局限。该范式核心是整合解剖特征、多组学分子数据、AI智能分析、临床风险因素，对每一位患者进行精准风险分层，实现高危患者升阶治疗、低危患者降阶干预的个体化策略：

• 高侵袭性、高复发风险患者，通过围手术期靶向/免疫治疗、密集随访严控复发；
  

• 惰性GGO低危患者，简化手术、豁免多余放化疗，规避过度治疗损伤；
  

• 同时依托AI诊疗、远程监测技术推动医疗普惠，缩小区域诊疗差距，兼顾疗效、安全性与医疗公平。

未来，随着多组学检测、AI精准研判、动态无创监测技术的深度落地，早期NSCLC将实现全程、个体化、精准化管理，进一步提升根治率、降低治疗损伤，推动肺癌精准诊疗迈入全新阶段。

参考文献：

[1]Zhang C, Gu X, Wang P, et al. Early stage nonsmall cell lung cancer: Toward a risk-adaptive paradigm in the era of biologic precision. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2026. DOI: 10.3322/caac.70100.

来源：医学界肿瘤前沿

责任编辑：书池

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