全心启航｜低压高与看不见的斑块：中青年风险为何在无声中累积

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舒张压迟迟降不下来，斑块又在没有症状的阶段悄悄加重——中青年风险管理难在“太安静”。

我国心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）现患约3.3亿人，其中高血压2.45亿[1]。中青年已是主体，约占高血压人群的三分之二，18～44岁与45～59岁各约1亿[2]。这一人群缺乏典型症状，血压多在体检时才发现，知晓率与控制率均低于老年人群[3]。动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）以斑块为病理基础。两处指南变化值得注意：2024年中国高血压防治指南把心率控制纳入危险因素管理，建议静息心率控制在60～80次/分[4]；2019年欧洲血脂管理指南把影像学发现的明显斑块归入极高危人群[5]。

全心启航第9期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由银川市第一人民医院陈芳教授担任主席，吴忠市人民医院谢忠教授、宁夏医科大学总医院杨文娟教授分别就中青年高血压管理策略、斑块评估和干预作专题报告；银川市中医医院刘丽梅教授、宁夏医科大学总医院心脑血管病医院李奔教授参与讨论。本文总结会议精华，以飨读者。

舒张压为什么难降：交感激活与中青年高血压的用药选择

2024年中国高血压防治指南在危险因素管理中新增了心率控制，要求在测血压的同时测量静息心率，诊室静息心率超过80次/分时应排查诱因[4]。这对中青年患者尤其重要。一项汇总1970—1983年间78项研究的分析显示，高血压患者血浆儿茶酚胺水平高于血压正常者的比例，在平均年龄不超过40岁的研究中为68.75%（11/16项），40岁以上仅为23.53%（8/34项）[6]——年龄越轻，交感神经过度激活的分量越重。

谢忠教授把这一机制落到临床上：交感激活使心率增快、心肌收缩力增强、心排血量增加，同时外周阻力上升，舒张压因此升高。这解释了中青年高血压的突出特点——单纯舒张期高血压（isolated diastolic hypertension，IDH）多见，舒张压往往比收缩压更难降[3]。心率是这一机制可测量的窗口：一项纳入243例受试者的研究显示，肌肉交感神经活性与血浆去甲肾上腺素水平均与心率显著相关[7]。他提到，体检和门诊里一级、二级高血压的中青年越来越多，该不该马上用药常需反复权衡；而真正靠控饮食、减重就把血压降下来的人仍属少数，多数患者最终要用药物。

按指南，中青年高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB），但常见的困扰是收缩压降下来了、舒张压依然不动。β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）针对的正是交感兴奋导致的血流动力学改变：2019年中青年高血压管理中国专家共识提出，静息心率超过80次/分的中青年患者优选BB[3]；2024年中国高血压防治指南同样建议，高血压伴心率增快者首选BB，并优先选择心脏选择性长效β1受体阻滞剂，如比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释剂型[4]。

硬终点证据也指向这一人群。一项纳入21项研究、145811例患者的荟萃分析显示，在19414例60岁以下患者中，BB较安慰剂使复合心血管事件风险降低14%[8]；MAPHY研究纳入3234例40～64岁、舒张压100～130 mmHg的男性高血压患者，美托洛尔组在中位4.2年随访中的总死亡风险较利尿剂组降低22%（P=0.028）[9]。

谢忠教授坦言，中青年男性对长期服用BB的顾虑集中在性功能影响与乏力感，舒张压控制不理想时可选药物并不多，他的做法是优先选用长效制剂。对三联、四联仍不达标者，可考虑肾动脉去交感神经消融（renal denervation，RDN）——他所在中心完成过全区首例超声导管下的RDN，但导管费用高昂、适用范围窄，药物治疗与生活方式干预仍是主线，同时不能漏掉继发性高血压筛查。会议主席陈芳教授补充了另一侧现实：她所在的中心见过9岁、11岁甚至新生儿的高血压，也见过27岁心梗、21岁放支架、29岁因血压长期未控制而透析的患者。

看不见的斑块：从颈动脉超声到斑块成分的评估

斑块一旦形成，风险就不再只由狭窄程度决定。欧洲动脉粥样硬化学会共识汇总逾200项研究、累计200余万受试者的证据，认定低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）与ASCVD之间存在剂量依赖的因果关系[10]。杨文娟教授的评估框架从颈动脉开始：一项纳入64项研究、20751例无症状颈动脉狭窄患者的荟萃分析显示，26.5%的患者伴高危斑块（新生血管形成、富含脂质坏死核心、斑块内出血等），伴高危斑块者同侧缺血性脑血管事件发生率为4.3/100人年，无高危斑块者为1.2/100人年，比值比3.0（95%CI 2.1～4.3）[11]。正因如此，2019年欧洲血脂管理指南把颈动脉超声发现的明显斑块纳入极高危人群，并推荐其用于低、中危人群的风险分层[5]。

斑块内部的情况则依赖腔内影像：血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）长于评估斑块负荷与管腔面积，光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）以更高分辨率显示纤维帽厚度与脂质弧。一项对82例急性冠脉综合征患者、266个病变的研究提示，斑块负荷大于76%、管腔横截面积小于2.6 mm²、纤维帽厚度小于52 μm与罪犯斑块破裂相关[12]。PROSPECT研究随访697例急性冠脉综合征患者3.4年发现，薄纤维帽斑块相关病变的风险比为3.90，合并斑块负荷≥70%且最小管腔面积≤4 mm²时升至11.05（95%CI 4.39～27.82）[13]。CLIMA研究纳入1003例左前降支近端粥样硬化患者，斑块同时存在4项OCT高风险特征者，心源性死亡或靶血管心梗风险显著升高（HR 7.54）[14]。

看清斑块之后，干预的落点是斑块成分。汇总17项研究、6333例患者的降脂治疗分析显示，斑块体积百分比每减少1%，主要不良心血管事件风险约降低20%（校正后OR 0.82，95%CI 0.70～0.95）[15]。欧洲动脉粥样硬化学会共识也指出，LDL-C降至约1.8 mmol/L时，斑块体积的进展可基本停止[10]。他汀的作用同样体现在成分上：REACH研究显示，24～48个月间持续服用他汀者颈动脉斑块的脂质坏死核心体积继续缩小（-25±18 mm³），自行停药者反而增大（+9±14 mm³），[16]。这也是中国血脂管理指南对超高危患者提出LDL-C低于1.4 mmol/L、降幅超过50%目标的背景[17]。

李奔教授体会斑块性质决定改善空间：脂质斑块与局限狭窄在LDL-C长期维持在1.4 mmol/L以下后可明显减轻——他见过前降支65%的狭窄在减重40斤、LDL-C持续达标一年后复查降至25%；另一位右冠局限80%狭窄患者坚持治疗三四年后，该处狭窄已不明显。钙化斑块则很难发生改变。

从处方到随访：三个讨论话题里的临床细节

三个话题最终都落在同一个问题上：方案开出去之后，患者能不能长期执行。

刘丽梅教授从中医心病科的门诊经验谈起。高中学生因血压偏高来求治的并不少见，患者开口常问的是“是不是要吃一辈子降压药”。中青年高血压有其规律：舒张压升高、脉压差变小——正常脉压差为30～40 mmHg，长期熬夜、作息不规律者可能只有十几到20 mmHg。除血压、心率、血糖、血脂外，她建议把血尿酸、同型半胱氨酸、脂蛋白a与25羟维生素D一并纳入随访。对初发、不愿马上服药的年轻患者，可在生活方式干预基础上观察1～3个月，并按四诊合参辨证选方。

李奔教授把门诊随访中反复出现的因素排了序：肥胖、缺少运动、饮酒。他遇到的年轻患者里，每周饮酒三到四次甚至四五次的不在少数，多数人没有症状，是体检时偶然发现血压升高。更值得警惕的是进展链条：早期脂肪肝、随后血脂升高、再到血糖异常。他见过甘油三酯5～8 mmol/L、LDL-C 4 mmol/L左右的年轻人，也接诊过22岁因高血压导致心衰、肾衰的小伙子，三种降压药加倍才把血压降下来。

关于降脂强度，刘丽梅教授回忆，二十年前临床上就有一个排序：瑞舒伐他汀强于阿托伐他汀，后者又强于匹伐他汀、普伐他汀与辛伐他汀；但剂量并不是答案的全部。他汀剂量翻倍只带来约6%的额外LDL-C下降，对超高危患者，中等强度他汀联合依折麦布是更现实的长期方案。

李奔教授补充了同类经验：亚裔人群他汀剂量翻倍后的获益有限，联合依折麦布、贝特类药物或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂是常见组合，但在所有降脂手段中，他汀的基础地位没有改变。两位教授都提到依从性这一关最难：他见过支架术后一个月就停药的患者，理由是“忘了”。

小结

陈芳教授在总结中说，无论指南如何更新，经典的药物就在那里——瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛尔等经过长期验证的药物，价值不会因指南版本而变化，关键在于用对、用足、用久。

本次会议留下三个落点。一是中青年高血压要同时看血压与心率，静息心率持续超过80次/分者应重视交感激活评估与BB的合理使用，长效制剂优先[3,4]。二是斑块评估不能只看狭窄程度，颈动脉超声用于风险分层，腔内影像用于介入评估，斑块负荷、纤维帽厚度与脂质含量共同决定风险[11]。三是他汀仍是斑块管理的基石，长期坚持比剂量加倍更重要，超高危患者的LDL-C目标为1.4 mmol/L以下且降幅超过50%[17]。

参考文献：

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[3] LIU J, et al. International Journal of Clinical Practice, 2019, 73(12): e13426.

[4] 中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中华高血压杂志, 2024, 32(7): 603-700.

[5] MACH F, et al. European Heart Journal, 2020, 41(1): 111-188.

[6] GOLDSTEIN D S. Hypertension, 1983, 5(1): 86-99.

[7] GRASSI G, et al. Journal of Hypertension, 1998, 16(11): 1635-1639.

[8] KHAN N, et al. CMAJ, 2006, 174(12): 1737-1742.

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[10] FERENCE B A, et al. European Heart Journal, 2017, 38(32): 2459-2472.

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[12] TIAN J, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 63(21): 2209-2216.

[13] STONE G W, et al. The New England Journal of Medicine, 2011, 364(3): 226-235.

[14] PRATI F, et al. European Heart Journal, 2020, 41(3): 383-391.

[15] BHINDI R, et al. Atherosclerosis, 2019, 284: 194-201.

[16] DU R, et al. Journal of Clinical Lipidology, 2016, 10(3): 587-593.

[17] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

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