接诊癌痛患者，为何不能直接启动镇痛药物治疗？

*仅供医学专业人士阅读参考

合理用药，精准镇痛

整理：Cassie

癌痛贯穿肿瘤患者疾病发展的不同阶段，不仅影响睡眠、活动和情绪，也会影响治疗耐受和生活质量。其病因和表现复杂，同样是“疼痛”，背后的原因可能并不相同，处理方式也有所区别。因此，癌痛管理的难点不只是“用什么止痛药”，更在于准确判断疼痛、选择合适的治疗方式，并根据病情变化及时调整。本文结合《中国肿瘤整合诊治指南-成人癌痛诊疗（2026年版）》，从临床实际出发，梳理癌痛规范化治疗的主要要点。

癌痛管理：先评估，再治疗

癌痛治疗首先要明确“痛从哪里来”。临床评估应遵循整体、常规、量化、动态的原则，除疼痛评分外，还需了解疼痛性质、发生特点、诱发因素、伴随症状以及对睡眠、活动和情绪的影响，并结合肿瘤部位、疾病进展和既往治疗寻找病因。

根据机制，癌痛可分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。其中，伤害性疼痛又包括躯体痛和内脏痛。明确疼痛类型后，再选择更有针对性的治疗方案。

治疗过程中应持续观察镇痛效果和不良反应。疼痛控制不佳或性质发生变化时，应先重新评估，再决定是否调整药物或升级治疗。

药物治疗：不是“疼就加阿片”，而是合理组合

药物治疗是癌痛管理的基础。临床用药应结合疼痛程度和机制、既往用药、肝肾功能及药物不良反应综合判断。

1、阿片类：中重度癌痛的镇痛核心

中度疼痛可考虑低剂量强阿片替代弱阿片；中重度癌痛常用吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、丁丙诺啡、他喷他多和美沙酮等。

▌临床怎么用？

• 起始滴定：阿片未耐受患者首选短效阿片滴定；重度疼痛、疼痛危象或难治性癌痛可采用PCA。肝肾功能不全、体能状态差或合并睡眠呼吸暂停者应谨慎滴定，必要时减量并延长给药间隔。芬太尼透皮贴剂和美沙酮不宜用于疼痛不稳定患者的起始滴定。

• 稳定后维持：疼痛稳定后转长效阿片，同时保留短效阿片处理爆发痛。

• 爆发痛解救：解救剂量通常为前24h阿片总量的10%-20%。

• 治疗目标：持续疼痛一般控制在NRS＜3 分；疼痛稳定维持阶段，24h内爆发痛解救尽量≤2次，对于部分难治性癌痛，可将控制目标放宽至每日≤3次。

▌疼痛控制不佳，先重新评估

连续调整2-3轮后疼痛仍未充分缓解，应排查肿瘤进展、疼痛机制变化及神经病理性疼痛等因素。必要时进行阿片轮替、调整给药途径或升级微创镇痛。若阿片加量后疼痛反而加重，还需警惕阿片诱导的痛觉过敏。

▌重点关注不良反应

常见不良反应包括便秘、恶心呕吐、镇静和呼吸抑制。其中便秘通常不会产生耐受，开始使用时即应预防和处理。

2、对乙酰氨基酚和NSAIDs：轻度疼痛及联合镇痛

对乙酰氨基酚和NSAIDs主要用于轻度癌痛，也可与阿片类联合用于中重度疼痛，尤其适合炎症性疼痛。

▌对乙酰氨基酚

可用于轻、中、重度癌痛的联合镇痛，并有助于减少阿片用量。使用复方制剂时需注意对乙酰氨基酚的累积剂量，日剂量一般不超过2g；肝功能异常及长期用药患者慎用。

▌NSAIDs

轻度疼痛可作为常用镇痛药，中重度疼痛可与阿片联合，但存在“封顶效应”。常用布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。

▌重点关注

主要警惕消化道出血、肾功能损害和心血管风险。长期使用或合并化疗、抗血管生成治疗等高风险患者，应谨慎选择。

3、钙离子通道调节剂与抗抑郁药：用于神经病理性疼痛

对于肿瘤侵犯或治疗相关的神经病理性疼痛，可在阿片基础上加用辅助镇痛药。常用加巴喷丁、普瑞巴林，以及阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等。常见不良反应包括头晕、嗜睡、乏力。肝肾功能不全患者需根据情况调整剂量。

▌重点关注

与曲马多等影响5-羟色胺的药物合用时，注意5-羟色胺综合征；与阿片联用时警惕过度镇静和呼吸抑制。

4、其他辅助用药：针对特定疼痛和伴随症状

▌糖皮质激素

常用地塞米松、甲泼尼龙等，可用于脊髓或神经压迫、颅内或软脑膜转移相关头痛、恶性肠梗阻、骨转移疼痛及部分治疗相关疼痛。一般不推荐长期全身使用，注意感染和血糖升高。

▌镇静催眠药

癌痛伴失眠、焦虑时，可选用地西泮、劳拉西泮、唑吡坦等，宜小剂量、短期使用。与阿片类合用时需警惕过度镇静和呼吸抑制；终末期难治性症状可根据情况开展姑息镇静。

药物控制不佳：什么时候考虑微创镇痛？

对于药物治疗后疼痛仍控制不佳、药物不良反应难以耐受，或需要减少全身阿片使用的患者，应及时评估微创镇痛。具体选择取决于疼痛部位、机制及患者整体情况。

▌临床选择

表1 微创镇痛技术选择表

▌临床提示

微创镇痛不一定要等到药物治疗失败后才考虑，关键是根据疼痛类型和患者情况选择合适的介入时机。

控瘤与综合辅助治疗：既要控制肿瘤，也要处理治疗相关疼痛

癌痛管理不能脱离肿瘤治疗。对于肿瘤进展、局部侵犯或转移所致疼痛，应同步考虑放疗、手术及局部消融等控瘤手段。

▌姑息性控瘤治疗

姑息性化疗、靶向、免疫治疗及放疗可通过控制肿瘤进展间接缓解疼痛，但控瘤并不等于疼痛消失。其中，姑息性放疗在骨转移疼痛、脊髓压迫及部分胸腹盆腔肿瘤疼痛中应用较多。姑息性手术应结合患者全身状况、预期生存期和治疗获益综合判断，局部消融则适用于部分局限性病灶。

▌辅助镇痛

中医药、物理治疗及心理行为干预可作为综合镇痛的补充，用于改善疼痛、功能和生活质量。对于焦虑、抑郁或疼痛灾难化明显者，可结合正念、放松训练、应对技能训练和音乐治疗等心理干预。

▌治疗相关疼痛：及时识别，及时处理

表2 肿瘤治疗相关疼痛管理表

难治性癌痛：识别特殊疼痛，及时调整方案

难治性癌痛是指中重度癌痛经过规范药物治疗1-2周后仍控制不佳，或不良反应无法耐受。这类患者应重新评估疼痛病因和机制，并根据具体疼痛类型调整治疗。

1、爆发痛：先区分，再处理

爆发痛（BTcP）是在基础疼痛相对稳定、镇痛充分的情况下突然出现的短暂性疼痛加重，可分为事件性和自发性。长效阿片剂量不足导致的剂末痛不属于爆发痛。

• 处理：以快速缓解为目标，短效阿片解救剂量通常为每日背景剂量的10%-20%。

• 频繁发作：应重新评估基础镇痛方案，而不是反复增加解救药物。

• 控制目标：BTcP尽量控制在≤3次/日。

2、骨转移癌痛

骨转移疼痛常需要药物、放疗及手术等综合治疗。

▌临床重点

• 基础治疗：根据疼痛程度使用NSAIDs、阿片及辅助镇痛药；双膦酸盐或地舒单抗可减少骨相关事件。

• 放疗：是骨转移疼痛的重要治疗手段，尤其适用于疼痛明显的病灶。

• 手术/介入：出现脊髓压迫、病理性骨折或明显脊柱不稳定时，应及时评估手术；部分椎体溶骨性转移可选择PVP。

• 其他：局限性骨转移且其他治疗效果有限时，可考虑射频或冷冻消融；难治性疼痛可进一步评估IDD。

3、脑转移相关头痛

脑转移相关头痛需首先判断是否存在颅内压升高。

表3 脑转移相关头痛处理表

4、癌症相关内脏痛

内脏痛多见于胸腹盆腔肿瘤，表现为定位不清的钝痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，部分患者可伴焦虑、抑郁及神经病理性疼痛表现。

▌临床重点

常规药物治疗基础上，可根据疼痛特点加用抗抑郁药或钙离子通道调节剂。药物控制不佳或不良反应明显时，可考虑内脏神经/神经丛阻滞或毁损，其中腹腔神经丛毁损最常用；伴顽固性便秘、肠梗阻等情况时，可考虑IDD。

5、癌症相关神经病理性疼痛

电击样痛、烧灼样痛、麻木、痛觉超敏等表现提示神经病理性疼痛。临床可采用DN4、LANSS或ID Pain进行筛查。

▌临床重点

治疗以加巴喷丁、阿米替林或度洛西汀等为主，必要时联合阿片类。肿瘤侵犯或压迫神经时同步考虑局部放疗，药物效果不佳可进一步评估IDD或SCS。

总结

癌痛治疗需要贯穿肿瘤诊疗全过程。临床上，应根据患者的疼痛特点、疾病状态和治疗反应及时调整方案，在规范镇痛的同时兼顾抗肿瘤治疗、药物不良反应及患者功能状态。对于复杂或难治性癌痛，则需要进一步微创介入及多学科治疗。癌痛管理既要把疼痛控制住，也要尽量减少治疗负担，让患者在接受抗肿瘤治疗的同时，保持更好的生活质量。

责任编辑：书池

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