系统医学原理：两次“常规治疗”如何酿成悲剧｜双体实验室

大家好，我是船长。

手术成功了，患者却死了——这样的悲剧，在临床上并不罕见。一位73岁的垂体腺瘤患者接受了肿瘤摘除手术，术中因肿瘤紧贴颈内动脉导致血管破裂，医生历经波折最终闭塞了出血侧的颈内动脉。患者术后恢复两周，眼看就要出院，却突发心梗。心内科医生按照常规给予抗凝治疗——正是这次“常规干预”，成了致命的一击。患者夹层动脉瘤再次破裂，最终不治身亡。

金观涛、凌锋、鲍遇海、金观源老师的核心追问是：这两个“单元干预”——肿瘤摘除和心梗抗凝——本身都是常规治疗，为何叠加在一起却酿成悲剧？系统医学给出的答案是：内稳态完全集的结构稳定性。第一个手术之所以引发连锁反应，是因为老年患者的血管条件本就脆弱，内稳态结构稳定性不足；而第二次抗凝治疗，更是直接破坏了刚刚形成的脆弱代偿血管，导致动脉瘤再次破裂。

老师们指出，肿瘤摘除属于对“第二类自耦合系统”的干预——肿瘤本身是细胞生长稳态的偏离，即便手术切除，只要导致偏离的扰动仍在，就可能复发。更重要的是，任何干预都必须以不破坏内稳态完全集的结构稳定性为前提。当这个前提不成立时，“常规治疗”也可能成为“致命一击”。

图 ： C. R. W. 内文森 《 自行车，巴黎，法国 》

案例之二：肿瘤摘除和自耦合系统的结构稳定性

文/金观涛 凌峰 鲍遇海 金观源

对第二类自耦合系统稳态偏离的“单元干预”，最典型的案例是肿瘤的摘除。肿瘤作为细胞生长的宏观控制稳态的偏离，有时候被归为某一个细胞突变的结果。现代医学虽已能制造出杀死肿瘤细胞的标靶药物，但为何该突变的细胞没有被人体调控机制清除，这仍属未知。虽然如此，对这种内稳态偏离的“单元干预”却是现代医学最发达的领域。因为随着各种新检查仪器的问世，从生理解剖上，很容易判断内稳态偏离s的原因。而且正因为b在解剖上是可以看到的，干预亦很明确，就是用手术把b取掉。

在人体中准确地把b除去但不改变其他正常组织，通常需要高超的技术，加上在手术过程中可能出现的各种意外变化，这一切都对外科医生提出了极高的要求。手术从预案到实施，极为形象地反映出如何除去b但又（尽可能）不干预其他组织的难度和克服困难的技巧。换言之，如何做到整个干预不破坏人体组织的结构稳定性，一直是衡量外科医生医术的基本指标。为什么说除去 b属于干预的第二类自耦合系统呢？虽然b是造成病症s的原因，去除b可使s趋于0；但b本身是一个更为复杂的自耦合系统中内稳态（细胞生长和凋亡的平衡）的偏离。

我们在4.4节指出，其为第二类自耦合系统。这就导致两个重要结果：一是大多数肿瘤在手术去除后会复发，因为b属于第二类自耦合系统的内稳态偏离，不改变内稳态受到的扰动，偏离在人为去除后仍会出现。当然，如果某些肿瘤由一个细胞突变引起，将其彻底切除后，其复发的概率就很小。二是相应调节机制一旦发生变化，当（k+a）变得相当大时，无论b是大是小，它对内稳态完全集的冲击都相当大，完全有可能破坏内稳态完全集的结构稳定性。

图 ： 阿拉达尔·科罗斯福伊-克里施 《 艺术之泉 》

正因如此，这一类干预是否有效除了看手术是否成功外，还必须考察手术微扰对内稳态完全集的影响，特别是观察手术成功后医生所实现的内稳态偏离取代，如何作用于内稳态完全集。在很多时候去除b虽十分成功，但手术中的微扰和以后的内稳态偏离取代会带来严重后果，其原因是内稳态完全集的结构稳定性遭到破坏。简而言之，在手术干预的过程中，如果患者的内稳态完全集结构稳定，摘除手术亦可以在结构稳定的操作中完成，且肿瘤摘除后内稳态偏离的取代对内稳态完全集的影响可完全隔离，该手术应该做。如果达不到上述要求，手术不应该做。

下面是一个真实的病例。一名73岁垂体腺瘤患者接受了摘除手术，因肿瘤离双侧颈内动脉比较近，在手术过程中一侧颈内动脉破裂。术者当时立即用纱条填塞止血，并且将患者转到介入中心做血管造影，发现患者存在夹层动脉瘤。这种情况下最佳的治疗是放置覆膜支架，但患者血管迂曲僵硬，支架无法输送到位，只能用球囊阻断颈内动脉近端。上述操作结束后再转移到手术室，就在术者取出填塞纱条、准备修补颈动脉的过程中，球囊破裂，颈内动脉的裂口再次严重出血，术者只好又填塞纱条止血，再次将患者转到介入中心做造影检查。这次造影进行了评价血流代偿情况的压颈试验（将一侧颈动脉压迫闭塞，评价对侧颈动脉是否有能力代偿这一侧的供血），压颈的过程中，隐隐约约看到沟通左右循环的动脉开放，提示封闭这一侧颈动脉或许不会引起脑梗死。

万般无奈下，医生决定把这一侧的颈内动脉封闭，先把出血问题解决。术后患者转到重症监护室治疗，很快发现患者收缩压只要低于120mmHg，就会出现一侧肢体无力。这说明患者的供血代偿不太好，医生接下来的治疗是严格监测血压，避免血压过低。患者在重症监护室待了两周后，颈内动脉闭塞那一侧的良好脑血流代偿逐渐形成，遂转出了监护室。表面上看，患者终于从手术干预中恢复正常。但就在准备出院的前一天，患者突发胸闷气短，心电图提示心梗，就转到心内科医治。内科医生对心梗实行常规治疗，用了抗凝药。这里，最致命的是第二次常规“单元干预”。内科医生不知道术者用球囊闭塞血管的作用是希望血栓形成牢固，而抗凝药则完全起相反的作用，这就成为致命的一击，导致患者夹层动脉瘤再次破裂，这一次医生回天乏术，患者死亡。

综观上述过程，医生有选择余地的“单元干预”只有两个。第一个是对垂体腺瘤进行摘除，一旦实行该干预后，后面发生的一 切不可避免，因为它们是为了应对内稳态完全集的结构不稳定性 带来的偏离扩大链式反应而存在的。第二个可选择的“单元干预”是对心肌梗死的处理。应用抗凝药是其中一环，一旦该环实施，后面的一切便不受控制，因为所有一切也是应付内稳态完全集的 结构不稳定性。而这两种“单元干预”均属常规治疗，其干预的对象都是第二类自耦合系统的稳态偏离。根据系统医学，这两种常 规干预的实行是有前提的，这就是患者内稳态完全集具有结构稳定性。

对于绝大多数患者，患者内稳态完全集是结构稳定的。第一个干预通常不会引发颈内动脉破裂，但这次治疗的对象是一个特殊的老年患者，肿瘤和颈内动脉的关系密切，内稳态完全集的结构稳定性程度不高。手术微扰导致严重出血，最后只有闭塞一侧的颈内动脉才能止住血，而闭塞一侧的颈内动脉已经不是微扰了。这里，最致命的是第二次常规“单元干预”。内科医生不知道患者新生代偿血管的脆弱性，加上已有血管过度扩张，应用抗凝药就成为致命的一击，导致脑血管破裂，患者死亡。事后看来，这两个基本“单元干预”的实施都应该更为谨慎小心。而当事医生之所以采取这些措施，都是出于治疗“普遍疾病”的理念，违背了系统医学的基本原则。

本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书第六章节第7节。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。

内容编校：铭凯

编发 审定：船长

声明

双体实验室出品 如需转载联系后台

欢迎转发朋友圈 一起探索人文科技