立足浙江县域与街道：基层社区卫生服务中心慢病用药管理探索与实践

*仅供医学专业人士阅读参考

依托医共体建设、免费用药政策和数智化平台，基层医疗机构正在让慢病患者“有人管、不断线、少奔波、用得上药”。

在健康中国建设持续推进、分级诊疗不断深化、紧密型县域医共体建设加快落地的背景下，基层社区卫生服务中心在慢病管理中的角色正变得越来越关键。尤其对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期规范随访、持续用药和个体化管理的慢病患者而言，基层不仅是最贴近居民的首诊和续方场所，也是保障医疗连续性、提高依从性、减轻就医负担的重要支点。围绕基层用药衔接、家庭医生签约服务、慢病一体化管理以及药学保障等话题，特邀武康街道社区卫生服务中心张一鸣院长和长兴县雉城街道社区卫生服务中心雷京焘院长，分别结合各自所在地区的实践，展现了浙江基层医疗机构在慢病管理中如何依托医共体协同、用药目录统一和服务模式创新，不断提升群众在“家门口”获得连续健康服务的能力。

武康样本：统一药品目录、做深签约服务，让慢病患者在家门口“配得齐、管得住”

武康街道社区卫生服务中心所在区域面积59平方公里，辖区户籍人口6.1万人，常住人口12万人。作为基层医疗服务的重要载体，中心业务用房面积3300余平方米，设有健康体检中心、预防接种门诊、妇幼保健门诊、公共卫生科、全科医疗科、检验科、放射科、慢性病一体化门诊等科室，配备数字化DR放射系统、彩色多普勒超声系统、心电系统、全自动生化分析仪等辅助设备，年门诊量约27万人次。这样的服务体量背后，意味着中心承担的不仅是常见病诊疗任务，更是大量慢病患者长期用药、规范随访和健康管理的重要职责。张一鸣院长指出，站在医共体建设的角度看，统一药品目录、打通上下级医疗机构的用药衔接，是提升基层慢病管理连续性和群众获得感的重要基础。

作为德清县武康健康保健集团县域医共体成员单位，武康街道社区卫生服务中心严格落实浙江省“慢性病配药更省心”专项工作方案与紧密型医共体一体化用药管理政策。目前，中心在冠心病、高血压、糖尿病等主流慢病用药目录上，已与集团牵头医院德清县人民医院实现了全面统一、上下衔接。按照省级统一的“两慢病”药物配备清单，医共体总院统筹制定覆盖降压、降糖、调脂、抗血小板、抗心绞痛等全部基层常用慢病品种的药品目录，并通过统一集中采购、统一库存调配，形成总院与基层在药品品规、剂型方面完全匹配的一体化药品供给体系。这意味着，患者在上级医院用的药，回到社区后不再面临“开得到、配不到”的现实尴尬，也避免了重复往返医院开药的负担。

具体到居民最关心的“常用慢病药能不能在家门口配齐”这一问题，中心慢病一体化门诊常备200余种高血压、糖尿病、冠心病常规治疗药物，如阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等，涵盖长效、短效等不同剂型，能够满足不同年龄、不同合并症患者的个体化用药需求。张一鸣院长提到，过去群众反映较多的一个问题，就是上级医院开具的慢病药物社区配不到，需要反复往返县城医院购药，而随着医共体统一目录和供应协同机制的建立，这一问题已得到根本改善。

为进一步降低断药风险，武康街道社区卫生服务中心还建立了缺药登记和集团云药房余缺动态调剂机制。如果出现临时短缺药品，中心可在24小时内向总院申请调拨，快速完成补充。同时，中心同步落实慢病4至12周长处方政策，对病情稳定的慢病患者可一次性开具多周期用药，让患者在减少往返次数的同时，依然能够获得持续、规范的治疗支持。对于老年慢病患者来说，这种“药在家门口、处方能延续、短缺有调配”的机制，显著降低了时间成本、出行成本和管理成本，也使慢病随访真正具备了可持续性。

张一鸣院长特别提到，武康街道社区卫生服务中心所依托的德清县，是浙江省县域医共体改革的先行示范地区。早在2018年，德清县便在全省率先落地高血压、糖尿病免费用药惠民专项，并将其纳入县政府年度民生实事工程，以用药保障为切口打通基层慢病管理堵点。此后，免费药品目录不断扩充：从最初的降压药、降糖药，到2022年新增2种降脂药物，实现高血压、糖尿病合并血脂异常的“三高共管”全覆盖，累计惠及2万余名慢病患者。2026年2月，德清县正式获评第六批国家慢性病综合防控示范区，也从侧面反映出当地慢病管理体系建设的系统性和成效性。

除了药品保障，家庭医生签约服务是武康街道社区卫生服务中心慢病管理的另一核心抓手。张一鸣院长认为，家庭医生签约绝不能只是“签个字、建个档”，而应围绕居民全生命周期，特别是重点人群的健康需求，提供连续、综合、个体化的健康管理。签约服务内容的完善，首先必须建立在对辖区人口结构、疾病谱分布和居民需求的精准掌握之上。换句话说，家庭医生签约服务不再是单一模板，而是“基础服务包+重点人群服务包+个性化增值服务”的组合模式。

在具体实践中，武康街道社区卫生服务中心以全科医生服务团队为支撑，不断迭代签约服务的内涵。以永兴社区服务站为例，一个由5名专业人员组成的团队服务着1.3万余名常住居民。签约居民不仅能够免费建立健康档案，享受高血压和糖尿病的随访管理等基本医疗与基本公共卫生服务，还可优先获得上级医院专家门诊预约、挂号及双向转诊服务；经医生评估后，能够享受最长12周的慢性病长处方服务，并获得免费药事咨询、用药指导及部分免费药物。德清县2025年卫生健康工作要点中也明确提出，要推动基本公共卫生服务和家庭医生签约服务高质量发展，重点人群签约率达到90%以上。而作为主城区街道，武康街道的签约覆盖率处于全县前列。

当然，签约服务的深入推进并非没有挑战。张一鸣院长坦言，武康街道流动人口较多，增加了持续管理难度；同时，一部分居民对签约服务的认知仍显不足，参与意愿不强；此外，在老龄化背景下，个性化健康需求日益增多，也对家庭医生团队的服务能力提出更高要求。再加上团队人员编制有限，面对庞大常住人口基数，上门随访和慢病精细化管理压力较大。即便如此，中心仍在尽力通过更细致的服务维持连续照护。永兴社区服务站的做法很有代表性：对常年居住在外的户籍居民，坚持每月进行一次电话健康随访，细致询问血糖、血压情况，耐心指导用药与饮食；每年体检前数月就开始反复提醒；而当老年人短期回到武康小住时，团队也会及时安排上门服务，测量血压血糖、听诊心肺并评估居家跌倒风险。

在健康中国建设背景下，武康街道社区卫生服务中心还通过慢性病一体化门诊建设、医防融合、健康驿站和数字赋能等创新举措，进一步提升慢病管理质量。德清县已实现所有镇卫生院和街道社区卫生服务中心慢性病一体化门诊全覆盖，为慢病患者提供一站式全周期健康管理服务；当地还创新构建“医防融合”健康管理体系，将体重管理纳入家庭医生签约服务，开设特色门诊和营养门诊，并建设健康驿站。武康街道与中心联合推出的兴康综合市场健康驿站，集候诊区、全科门诊和药房于一体，可提供常见病与慢性病就诊、配药、健康随访和科普服务，真正打通居民就医“最后一米”。此外，依托医共体联动和“健康大脑”等数智平台，中心也在不断推进从“病后管理”到“风险干预”、从“单病种管理”到“以人为中心综合管理”的转变。

雉城实践：以医共体药学协同和多层级保障机制，筑牢基层慢病用药“不断供”底线

长兴县雉城街道社区卫生服务中心成立于2018年，2019年加入长兴县人民医院医共体集团，是一家集医疗、预防、保健于一体的公立基层医疗机构。中心服务辖区包括7个行政村和18个社区，户籍人口7.7万余人，常住人口超过10万人。由于属于老城区，60周岁以上人口占比超过40%，慢性病患者比例较高，慢病药品使用量也较大。在这样的服务背景下，药品能否稳定供应，直接关系到基层慢病管理的连续性与安全性。雷京焘院长表示，对于高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等患者而言，长期、规律、可及的药物治疗是慢病控制的基础，一旦药品出现断供、断档，不仅会影响依从性，还可能增加急性事件和并发症风险。因此，确保慢性病常用药物的稳定供应，是基层药学服务体系建设的首要任务。

雉城街道社区卫生服务中心的药学保障体系，建立在浙江省县域医共体改革的整体框架之上。浙江自2017年实现县域医共体全覆盖以来，在人员调配、财务管理、药品采购、信息平台等方面推行“九统一”管理。长兴县作为县域医共体建设的先行地区，由县域医共体药事管理与药物治疗委员会围绕高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病，依据安全、有效、经济的原则和基层疾病治疗特点，健全药品遴选机制，制定县域统一药品目录，并由医共体统一采购、统一调拨、统一配送到成员单位。这种制度设计，从源头上提升了基层药品供应的稳定性，也节约了成员单位在药品储存和管理上的人力、物力成本。对基层机构而言，统一目录和统一供应，并不只是管理便利，更是实现慢病患者治疗连续性的重要前提。

在应对可能出现的药品短缺问题上，雉城街道社区卫生服务中心建立了较为完整的多层级保障机制。第一层，是动态监测与预警机制。中心结合辖区慢病患者疾病谱和既往药品使用量波动情况，精准确定各类慢病药物的储备品种和数量，并为每种慢病药物设定最低库存警戒线，以便在药品接近短缺前就发出预警。第二层，是医共体内部调剂机制。一旦某个品种出现短缺，可依托集团内部药品调拨渠道快速补充，充分发挥“一家人、一盘棋、一本账”的集团化优势。第三层，是与牵头医院保持目录对接，确保基层与上级医院在常规用药上的连续性。第四层，则是依托家庭医生延续性处方服务和预约临时性用药申请，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者提供更精准的药物保障。通过这些措施，中心有效降低了药品短缺风险，保障了慢病患者用药的连续性和可及性。

在当前国家推进基层用药目录统一的政策背景下，雉城街道社区卫生服务中心的慢病常用药物配备也取得了明显进展。近年来，国家通过推动分级诊疗、完善基本药物制度、落实集采和加强基层用药衔接，不断提高基层医疗机构的用药可及性。“基层用药目录统一”的实质，是打通上级医院与基层机构之间的用药壁垒，让病情稳定的慢病患者能够顺畅下沉到社区和乡镇，进行持续随访、规范续方和长期管理。2026年版国家基本药物目录的大幅扩容，以及浙江省关于医共体内统一用药目录、共享药学服务资源等政策的出台，为基层实现“同病同药同治”提供了更加坚实的制度基础。

依托医共体统一目录，雉城街道社区卫生服务中心目前慢病常用药物配备已与牵头医院基本持平。在高血压治疗方面，中心配备了包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等降压药物，其中包括硝苯地平控释片等长效降压药物，能够较好地满足不同类型高血压患者的用药需求。对于冠心病患者，中心配备了抗血小板药物如阿司匹林肠溶片、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物等。对于糖尿病患者，中心则配备了双胍类、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂等多种口服及注射类药物，以及短效、中短效、长效等多种胰岛素制剂，基本覆盖了绝大多数基层糖尿病患者的常规用药需求。

除了药物本身的供给，雉城街道社区卫生服务中心还通过接入“浙医互认”平台，进一步便利了慢病患者诊疗和用药衔接。该平台已覆盖全省绝大多数高频检查检验项目，帮助基层与上级医院之间共享检查结果，减少重复检查，提高转诊与续方效率。雷京焘院长表示，对于大多数高血压、冠心病、糖尿病患者而言，目前已经可以在中心实现常用药物“一站式”配齐；而对于个别特殊用药需求，或上级医院专科处方中的非常规品种，中心也可通过家庭医生签约服务下的延续性处方机制和个性化药品需求和预约临时性用药申请渠道加以保障。这说明，基层的目标不只是“配有药”，更是努力做到“常用药可及、特殊药有渠道”。

在慢病用药保障中，如何平衡集采药品和原研药、参比制剂的配备，也是基层药学服务面临的一项现实问题。雷京焘院长指出，这既关系到国家集采政策的落实，也关系到患者多样化用药需求的满足。国家集采显著降低了药品费用，提高了常用药可及性；但与此同时，部分患者长期使用某一品牌药物后，对原研药、参比制剂或特定厂家产品形成了较强依赖与信任，希望在基层也能保留一定选择空间。对此，中心坚持“保基本、兜底线、多样化”的药品配备原则。首先，优先保障集采中选药品的配备和使用，因为这些药物通过一致性评价，疗效与参比制剂无显著差异，且价格优势明显，能够有效减轻患者负担。其次，结合辖区实际需求，合理配备一定数量的原研药或参比制剂，以满足个别患者的特殊需求。第三，建立用药需求评估与动态调整机制，通过家庭医生团队在日常随访中收集患者用药偏好和特殊需求，对确需使用原研药的患者，如对仿制药耐受性不佳、既往长期使用原研药且病情稳定者，在充分告知并取得患者知情同意的前提下，给予合理选择空间。

随着2026年版国家基本药物目录实施和医共体药品供应保障体系的进一步完善，雉城街道社区卫生服务中心也将继续优化药品配备结构，让慢病患者在“家门口”既能用得上质优价宜的集采药，也能在确有需要时获得原研药支持，从而真正实现“应配尽配、因人而异、保障有力”。

小结

以医共体为支撑，强化统一药品目录和供应协同，提升常用慢病药在基层的可及性；以家庭医生签约和延续性处方为抓手，增强慢病管理的连续性；以数字平台、健康驿站和慢病一体化门诊为载体，推动服务向更便捷、更精准、更综合的方向延伸。两家社区卫生服务中心的实践充分表明，基层医疗的慢病服务正实现从“仅保障药物供给” 向 “会管理、管得住、不断线”转变。这也启示我们，高质量的慢病管理，绝非仅依靠大型医院完成初次诊断，更在于基层能否把后续的长期治疗、规范随访和健康促进稳稳接住。

专家简介

张一鸣院长

• 主任医师

• 浙江省地方病专委会委员

• 武康健保集团武康分院书记、院长

• 曾在德清县疾控中心长期从事慢性病、地方病防治工作

• 以第一作者在国家一级杂志发表论文5篇

专家简介

雷京焘院长

• 长兴县雉城街道社区卫生服务中心副院长、副主任

• 毕业于温州医科大学临床医学专业，从事临床工作十余年

• 湖州市医学会全科医学分会青年委员

• 全国首批基层糖尿病首席医生

• 曾先后在湖州市中心医院重症医学科、呼吸与危重症科，浙大二院长兴院区内分泌科进修学习，擅长各类危急重症、内分泌系统疾病及呼吸系统常见病、多发病的诊治

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