围术期超声系列 | 心脏的实时影像监测

心脏的实时影像监测

围术期心搏骤停虽然并不常见，却是患者、麻醉医生和外科医生最为恐惧的并发症之一。一项纳入超过2140万例麻醉病例的里程碑式系统综述报告称，围术期心搏骤停的发生率已从20世纪70年代和80年代的每10万例手术187例，下降至20世纪90年代和2000年代的每10万例手术72例。一项涵盖920万例外科手术的当代研究显示，当前发生率为每10万例手术57例。尽管取得了这些进步，围术期心搏骤停后的院内死亡率仍然高达35.7%。高质量的心肺复苏（CPR）仍是心搏骤停后生存率的主要决定因素之一。然而，在英国一项针对报告的围术期心搏骤停的全国性审计中，复苏照护质量被评为“良好”的仅占53%，而有28%的病例中某些照护要素被认为存在缺陷。

尽管手术室是医院内监测最为密集的区域之一，但心肺复苏（CPR）期间的胸外按压仍然依赖于解剖标志定位。现行的2025年美国心脏协会和欧洲复苏委员会指南推荐在胸骨中下段进行胸外按压。然而，单一标准化位置适用于所有患者的假设正日益受到质疑。Teran等在猪心室颤动骤停模型中，比较了左心室中部按压与左心室流出道（LVOT）按压的血流动力学效应。左心室中部按压时冠状动脉灌注压显著更高（15.0 mmHg vs-0.6 mmHg）。左心室流出道按压与明显的左心室流出道塌陷相关（82% vs. 10%）。近半数患者在指南推荐的CPR过程中会出现主动脉瓣受压。在CPR期间未发生主动脉瓣受压的患者，其恢复自主循环持续性的几率比出现主动脉瓣受压的患者高出近五倍。

这种基于解剖标志的按压可能阻碍前向血流的概念并不新鲜。经食管超声心动图（TEE）可以实时帮助优化手部按压位置，因为针对左心室流出道（LVOT）进行的胸外按压可能会阻碍经主动脉瓣的前向射血。在最近的一项多中心研究中，最大按压区域位于左心室的仅占心搏骤停病例的约30%。左心室流出道的通畅性与自主循环恢复相关。一项针对急诊科就诊的院外心搏骤停患者的前瞻性观察性研究显示，CPR期间未发生主动脉瓣受压的患者，其恢复自主循环持续性的几率是出现主动脉瓣受压患者的两倍。

Teran等人通过提供有助于解释潜在机制的生理学数据，进一步拓展了这些观察结果。与早期仅使用超声心动图识别按压位置的研究不同，该研究者在整个CPR过程中持续使用了经食管超声心动图（TEE）。尽管左心室流出道（LVOT）按压可能通过阻碍经主动脉瓣射血而减少前向血流，但该研究还提示了第二种机制。LVOT组的左心室峰值压力显著更低（57.2 vs. 139.6 mmHg）。较低的峰值压力可能反映了心室“挤压”效果较差。较高的左心室峰值压力与冠状动脉灌注压、主动脉收缩压和主动脉舒张压的改善相关。综合来看，这些发现表明，最佳手部按压位置可能通过两种互补机制改善CPR效果：防止左心室流出道梗阻和改善心室压缩效果。

手术室是TEE引导下CPR的理想应用场景。TEE可以在不中断胸外按压的情况下进行操作。当前的围术期复苏与生命支持（PeRLS）指南主要认可术中TEE用于诊断目的，但这些研究结果表明，TEE在优化CPR期间手部按压位置方面可能具有重要作用。外科患者通常已建立高级气道，有利于快速置入探头。在具备成熟围术期TEE专业技术的中心，尤其是心脏外科手术，TEE引导下CPR所需的基础设施已经具备。

本研究存在若干局限性。首先，这是一项临床前研究，动物数量较少，猪与人解剖结构的差异可能会影响这些观察结果向人类CPR的转化。其次，由于本文聚焦于血流动力学而非生存率，复苏方案仅限于基础生命支持，未包括肾上腺素和除颤等标准复苏措施。第三，左心室流出道梗阻和心室压缩受损对观察到的血流动力学差异的相对贡献，仅凭这些数据无法确定。

尽管存在这些局限性，向临床转化的路径可能相对迅速，因为许多手术室已具备所需的技术、专业知识和围术期基础设施。下一步是开展前瞻性临床试验，评估TEE引导下CPR是否能改善患者结局。近期一项针对院外心搏骤停患者的随机对照试验（CPR期间实施TEE显示，与基于指南的手部定位相比，TEE引导下CPR并未改善持续性自主循环恢复率。然而，该研究可能样本量不足，难以检测出具有临床意义的结果差异。

在围术期环境中开展类似研究面临病例招募困难的挑战，因为术中心搏骤停并不常见。因此，阶梯楔形整群随机对照试验可能是最可行的设计。在这种试验中，各医院将从标准CPR过渡到TEE引导下CPR，而实施时间在不同中心间随机分配。这种设计可以减少治疗干扰——即接触过TEE引导下CPR的临床医生逐渐采用该做法，从而缩小治疗组与对照组之间的差异。如同EXECT-CPR试验，由于心搏骤停具有时间敏感性，豁免知情同意可能是适当的。临床均势将保持完整，因为当前证据并未证明TEE引导下CPR优于标准的基于指南的CPR。

尽管Teran等人的数据表明，TEE引导下CPR在机制上可能优于传统的基于解剖标志的按压，但这些改善能否转化为更好的患者结局仍属未知。因此，下一步是开展前瞻性临床试验，评估TEE引导下CPR对生存率和神经功能结局的影响。若要使围术期复苏医学从基于解剖标志的按压走向更加个体化的方法，并最终改善术中心搏骤停后的结局，此类研究是必要的。