四岁孩童患病申请理赔被拒？法院：条款释义不清，保险不能拒赔！

查看更多请点击栏目图片

家长为孩子购买健康险，

孩子住院申请理赔时，

却被保险公司以“先天性疾病”拒赔。

免责条款能否成为免责的“挡箭牌”？

法院：免责提示≠尽到义务，

没说清楚就得赔！

小洲就读幼儿园期间，父亲蔡先生为其投保了某款儿童健康保险。2025年5月，四岁的小洲身体不适，前往医院就诊，被初步诊断为生殖器类疾病，医生建议定期随诊复查。彼时保险尚在保障周期内，同年9月小洲升入幼儿园中班，蔡先生延续原有投保方案，通过手机线上渠道为孩子续保该款健康险。

当次投保流程严格按照平台规范操作，需要投保人依次阅读《投保须知》《责任免除》《保险条款》等全部文件，手动勾选确认后方可完成缴费。其中，案涉《保险条款》第九条采用加粗字体重点提示，明确约定“既往症”“先天性疾病、先天性畸形”等情形产生的医疗费用，保险公司不予赔付。

就在续保当月月末，小洲因身体病症加重，入院接受住院治疗，最终出院诊断为“尿道下裂，阴茎阴囊转位”，本次治疗共计产生一万余元医疗费用。

后续，蔡先生依据保险合同约定，向投保的保险公司申请医疗保险理赔，却遭到保险公司拒赔。保险公司主张，小洲所患病症属于保险条款约定的“先天性疾病”，在免责赔付范围内，无需承担理赔责任。

蔡先生对该拒赔结果不认可，遂诉至法院。

法院经审理查明，案涉保险条款由保险公司单方预先拟定、重复使用，属于典型的格式条款。虽然保险公司已对“既往症、先天性疾病不予赔付”的免责内容进行加粗加黑的视觉提示，尽到了基础提示义务，但并未完成法定的完整说明义务。

纵观整套保险条款，保险公司未对核心免责关键词“既往症”“先天性疾病”作出清晰、通俗、可落地的释义，既未明确两类病症的法律与医学定义，也未界定具体的认定标准、病症范围以及适用场景。对于普通投保人而言，无法通过条款内容清晰知晓何种疾病属于免责范畴，难以预判自身投保风险与理赔权益。

基于上述事实，投保人与保险公司针对免责条款的理解产生实质性争议。依据《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定，对格式条款存在两种及以上合理解释时，应当作出不利于格式条款提供方（即保险公司）的解释。

最终，法院依法认定，保险公司拒赔理由不成立，判决其向被保险人小洲支付对应的医疗保险金。

保险合同的核心价值在于风险保障与诚信守约，是守护消费者权益、化解风险的重要契约。格式条款作为提升签约效率、规范行业流程的工具，初衷是优化交易流程，绝不能成为保险公司免除自身法定责任、规避赔付义务、损害消费者合法权益的手段。

未成年人保险事关万千家庭的切身利益，直接关乎未成年人的医疗保障权益，因此保险公司对保险的免责条款、专业医学术语，负有更高标准的提示与说明义务。

本次司法裁判，既尊重市场契约自由原则，更坚守契约正义底线，精准纠正了保险行业“重投保、轻理赔”“藏条款、埋歧义”的乱象，杜绝保险合同沦为“保而不赔”的一纸空文，切实维护了未成年被保险人的合法权益。

家长为孩子购置健康险、重疾险等保险产品时，切勿盲目跟风投保、快速勾选确认。务必逐字细读免责条款、既往症认定、先天性疾病界定、理赔限制等核心约定。针对合同中模糊、晦涩、专业的条款表述，务必当场要求保险销售人员作出通俗、明确的解释，并全程留存沟通录音、文字记录等证据，避免后续理赔产生争议时无据可依。

保险公司作为格式条款拟定方、专业服务提供方，应当严格履行法定的提示与明确说明义务。针对先天性疾病、既往症等专业免责术语，摒弃笼统化、模糊化的表述方式，以通俗易懂的语言、显著清晰的展示方式，明确释明术语内涵、免责情形、认定标准，主动消除信息差，杜绝“隐藏条款”“文字歧义”，保障投保人的知情权与选择权。

（*文中均为化名）

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

来源：梁溪法院

编辑：赵伟

审核：朱红金

PREVIOUS REVIEW