《大医生来啦》世界卒中日：分清脑梗与脑出血，避开卒中救治里的致命误区

每年 10 月 29 日，是世界卒中日。脑卒中，也就是老百姓口中的脑中风，早已不是老年人专属的疾病。作为我国人口死亡和伤残的首要病因，它沉重的疾病负担，藏在每一个家庭的健康焦虑里。 在山东广播电视台融媒体演播室，由山东省研究型医院学会、山东广播电视台联合打造，树兰（济南）医院冠名的《大医生来啦》栏目，邀请山东第一医科大学第一附属医院神经内科副主任、主持神经内科工作、神经内科三病区主任李秀华，从临床一线视角，拆解脑卒中的发病真相、急救准则与长期管理方案。

触目惊心的发病数据：卒中正在走向全龄化

《2023 年中国脑卒中防治报告》一组数据，一直被临床医生反复提起：我国脑卒中年新发病例 330 万，年度死亡病例 154 万，现存患病群体高达 1494 万，患病人数位居全球首位。 在李秀华主任的门诊与病房里，这份冰冷的数据，是日复一日真实的临床图景。脑卒中是神经内科接诊量排名第一的疾病，过去大家默认它是老年病，但年轻化趋势已经十分明确。

“脑卒中以中老年人群为主，但青年卒中占比已经接近 10%，不再是上了年纪才需要警惕的问题。” 年龄是卒中不可改变的危险因素，60 岁以上人群风险显著升高，但这并不代表年轻人可以放松警惕。高血压、高血脂、房颤、颈动脉斑块这些隐匿的损伤，会在中青年阶段悄悄侵蚀血管，为后续发病埋下隐患。很多中青年患者发病前没有明显不适，一次突发卒中，就直接改变整个家庭的生活轨迹。

很多老百姓对中风的认知存在一个巨大误区，简单把卒中等同于脑出血。李秀华主任明确划分脑卒中两大分型，这也是所有急救判断的起点。 脑卒中属于急性脑血管病，一共分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中。其中缺血性卒中占全部病例的 80% 至 85%，也就是大家常说的脑梗死、脑梗塞；出血性卒中占 15% 到 20%，即老百姓熟知的脑出血、脑溢血。 之所以大家感觉脑出血更凶险，是因为脑出血发病后病情进展迅猛，危重病例更容易被大家知晓。但从发病基数来看，脑梗死才是卒中防控的重中之重，它的早期信号更加隐蔽，极易被忽略。 两种卒中带来脑组织损伤的机制截然不同。脑梗死是血管堵塞，脑组织供血中断，梗死核心区脑细胞会彻底坏死，几乎无法挽救，但梗死病灶周边存在一片缺血半暗带，这部分受损脑细胞还有抢救机会，也是急性期救治的核心目标。脑出血则是血管破裂，血液在颅腔内形成血肿，依靠占位效应压迫周围脑组织，血肿逐步吸收之后，受压区域的神经功能存在一定恢复空间。 颅脑 CT 是急诊首选鉴别手段，在影像片子上，出血区域呈现高密度的亮白色病灶，医生一眼即可识别；脑梗早期密度变化微弱，病灶区域相比正常脑组织颜色更暗，需要专业医生阅片判断。这也是卒中绿色通道第一时间安排颅脑 CT 的核心原因 ——出血和缺血，治疗原则天差地别，一旦误判，会带来致命风险。

高危因素清单：有些风险无法更改，但大部分可以主动管控

李秀华主任将卒中危险因素划分为两大类：不可干预因素与可干预因素。年龄、性别、种族、遗传背景属于前者，我们无法改变；临床预防的重心，全部放在可控危险因素上。 高血压排在所有危险因素的第一位，也是脑出血最主要的诱因。国内高血压患者数量庞大，但血压控制率仅有 16.8%。长期高血压持续冲击血管壁，加速全身动脉粥样硬化；而血压骤然飙升、剧烈波动时，硬化变脆的颅内小血管极易破裂出血。很多患者常年不监测血压，直到出现心脑肾并发症才发现患病，错失干预时机。 血脂异常同样悄无声息，多数高血脂人群没有任何自觉症状，只靠抽血才能发现。其中低密度脂蛋白胆固醇是损害脑血管的核心元凶，该指标每升高 1mmol/L，卒中风险上升 21%。长期应酬、高脂饮食、久坐少动的人群，血脂管控压力更大，也是中青年卒中高发的重要推手。 心房颤动的风险常常被低估，房颤患者卒中风险提升五倍以上。房颤是一种心律失常，心房跳动紊乱，血液容易在心腔内形成栓子，栓子脱落顺着血流游走，一旦卡在脑血管内，就会形成脑栓塞。房颤在老年群体当中十分常见，需要心内科规范评估抗凝方案。 颈动脉斑块也是重点筛查项目。颈动脉是大脑供血的主干道，颈内动脉直接负责大面积脑组织供血，是斑块的好发位置。斑块有两类危险：持续增大造成血管狭窄，大脑供血长期不足；斑块碎屑脱落，随血流堵塞远端脑血管，直接诱发脑梗死。

“40 岁以上人群体检，建议加上颈动脉超声；有卒中家族史、高危基础病的人，可以提前到 35 岁筛查。” 斑块早期没有任何症状，依靠超声才能发现。检出斑块后，可通过调脂、抗动脉硬化药物稳定斑块，延缓斑块进展，降低狭窄、脱落风险。糖尿病、肥胖、长期饮酒、高盐饮食等，同样会持续加重血管损伤，叠加多种危险因素后，卒中风险会成倍升高。

经过多年科普，BE FAST、中风 120 两套识别口诀已经被越来越多人熟知，但在真实场景里，延误就医依旧非常普遍。 BE FAST：B（Balance 平衡失衡，站立不稳）、E（Eyes 视力异常、视物模糊）、F（Face 口角歪斜、面部不对称）、A（Arm 单侧肢体无力抬不起来）、S（Speech 言语含糊、表达困难）、T（Time 立刻拨打急救电话，争分夺秒）。 中风 120 口诀更加通俗：一看一张脸，二查两只胳膊，聆听语言，出现异常马上拨打 120。 李秀华主任在临床见过大量令人惋惜的病例。很多患者出现一过性肢体麻木、抬手无力、说话卡壳，休息几分钟到十几分钟之后症状自行消失，便主观认为只是劳累、睡觉压到胳膊，没有前往医院。 这就是短暂性脑缺血发作，俗称 “小中风”。它的症状一般不超过一小时，常规检查看不到急性梗死病灶，但它是极强的卒中预警。短暂脑缺血发作之后，两天到七天是脑梗的高风险窗口期，如果不及时查找血管病变、启动规范药物干预，很大概率进展为完全性脑梗死。 主任分享了一个印象很深的案例：一名医务工作者，手术结束下楼时，手指突然无力，按电梯都费劲，休息片刻恢复正常，他以为只是长时间手术劳累，没有就诊。到当晚，同侧肢体彻底抬不起来，影像检查已经明确脑梗，回头追溯，之前的手部无力就是短暂脑缺血发作。 很多老人延误就诊还有心理层面的原因：发病在深夜，不愿麻烦子女；担心就医花费；觉得症状轻微，想再观察一会。短短几个小时的等待，就会耗尽脑组织最后的抢救机会。

黄金救治窗口：溶栓、取栓，两种急性期再通方案如何选择

“每分钟 190 万个脑细胞不可逆坏死，脑组织是人体的司令部，缺血时间越长，后遗症概率越高。” 脑卒中救治的核心原则，就是抢时间。一旦识别卒中信号，绝对不要预约普通专家门诊，不要自行打车慢慢前往，优先拨打 120，直达具备卒中中心的医院急诊，启动脑卒中绿色通道。绿色通道内，优先挂号、优先抽血化验、优先 CT 检查、优先开通静脉通路，药房、检验、影像全部优先处置。 静脉溶栓是脑梗死急性期核心救治手段，在发病4.5 小时黄金时间窗内，静脉输注溶栓药物，溶解堵塞血管的血栓，恢复血流供应。血栓形成早期结构松散，药物更容易起效，同时脑组织缺血损伤尚轻，血管再通后神经功能恢复效果往往十分理想。 超过 4.5 小时并非绝对不能溶栓，医生会结合全套影像评估，判断缺血半暗带范围，权衡获益和出血风险。时间越久，溶栓获益下降，脑出血的风险明显上升。 血管内介入取栓，是另一项重要的再通技术。很多家属会疑惑，为什么不直接溶栓，还要做微创取栓手术。李秀华主任解释，溶栓和取栓没有优劣之分，二者都是急性期恢复血管通畅的手段，临床经常采用桥接方案。 对于大血管闭塞、心源性栓塞的患者，溶栓效果有限，医生评估后直接选择取栓，获益更大；部分患者先进行静脉溶栓，溶栓效果不佳，立刻接续介入取栓。无论溶栓还是取栓，都存在出血风险，医生会快速和家属沟通获益与风险，由家属知情选择。 如果患者不适合溶栓、取栓，医院会立刻启动保守治疗方案，规范使用抗血小板、调脂稳定斑块、改善循环、脑保护类药物，阻断病变持续进展。 需要特别提醒的一条红线：无法区分脑梗还是脑出血时，严禁自行服用阿司匹林、氯吡格雷这类抗血小板药物。如果本身是脑出血，服用这类药物会扩大出血量，加重病情，后续手术止血难度也会大幅增加。同样不要盲目自行降压，脑梗发病时血压升高，很多时候是大脑的代偿保护机制，盲目降压会进一步加重脑部缺血；发病伴随呕吐的患者，强行喂药喂水，极易引发呛咳、窒息。所有处置，交由急诊神经内科医生判断。

顺利度过急性期，不代表治疗的结束。 部分患者溶栓、取栓效果理想，血管开通之后，肢体力量、语言功能快速恢复；但还有大量患者送到医院时已经错过黄金窗口，梗死面积大，神经损伤不可逆，会遗留偏瘫、言语障碍、吞咽呛咳、平衡障碍等后遗症。 李秀华主任强调，康复介入越早越好。急性期病情稳定之后，就可以启动个体化康复方案，包含肢体功能训练、语言康复、吞咽训练，配合针灸等手段。康复的目标，是帮助患者回归基本生活，减轻家庭照护压力。 卒中带来的后遗症，长期康复、照护的时间成本、经济成本非常高昂。比起发病之后投入大量精力康复，提前做好防控，是性价比最高的选择。

一级预防、二级预防：守住两道防线，对抗高复发风险

脑卒中的预防分为两级，逻辑清晰，却常常被患者忽视。 一级预防，面向还没有发生卒中、但存在高危因素的人群，目标是避免或者推迟卒中第一次发作。做好血压、血糖、血脂管控，规范筛查房颤、颈动脉斑块，调整饮食作息，就是一级预防。 二级预防，针对已经发生过脑梗死、脑出血的患者，核心任务是降低复发概率。脑卒中复发率高达 20%~47%，血管粥样硬化的基础病变持续存在，如果危险因素不加管控，复发风险居高不下。

“很多患者恢复之后自我感觉良好，没有经过医生评估就擅自停药，这是卒中复发最常见的诱因。” 不少患者抱着 “是药三分毒” 的想法，血压、血脂指标稳定就自行停用降压、降脂、抗血小板药物。李秀华主任解释，临床常规使用的脑血管病防控药物，疗效明确，副作用可监测、可控。医生开药时，已经提前排查禁忌症，为患者匹配适配方案。长期服药期间，患者需要留意异常信号：牙龈反复出血、皮肤大片瘀斑、黑便、血尿，一旦出现，及时复诊调整用药，不要等到严重出血才就医。 同时，指标管控也讲究适度，不是越低越好。普通人群血压建议控制在 140/90mmHg 以下，合并严重脑血管狭窄的患者，目标值需要医生单独制定；空腹血糖建议维持在 5 至 7mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇，卒中高危人群建议控制在 1.8mmol/L 以内。低盐饮食推荐每日食盐摄入小于 5g，但也不能走向另一个极端，长期极端清淡饮食，可能诱发低钠血症，同样损害健康。

整场访谈，李秀华主任反复强调同一个字：早。早识别、早就医、早干预、早防控。 卒中是成年人健康的头号杀手，但它同时也是可防、可救的疾病。医院搭建起完善的卒中绿色通道，365 天、全天 24 小时都有神经内科急诊医生值守，节假日也不会中断救治通道。专家门诊适合慢病随访、复查评估，一旦怀疑卒中，急诊绿色通道才是正确选择。 10 月 29 日世界卒中日，这场专访的初衷，就是把专业的卒中知识传递给更多家庭。识别预警信号、管住可控危险因素、不拖延、不乱用药，用科学的方式守护大脑健康。

本期节目嘉宾：李秀华

山东第一医科大学第一附属医院神经内科副主任并主持神经内科工作、

神经内科三病区主任

山东省研究型医院学会帕金森病与运动障碍疾病专业委员会主任委员

山东第一医科大学第一附属医院帕金森病与运动障碍疾病亚专业负责人

中华医学会行为医学分会委员

中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组委员

山东省医学会神经内科学分会委员兼帕金森病与运动障碍疾病学组副组长

《大医生来啦》栏目由山东省研究型医院学会与山东广播电视台广播音乐生活节目中心主办。《大医生来啦》节目由树兰（济南）医院冠名播出。