β受体阻滞剂步入精准用药时代：LVEF与临床场景决定去留

从万能基石到精准武器：JACC综述的总体判断

近期发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一篇前沿综述重新审视了β受体阻滞剂在心血管病中的地位。文章提出，β受体阻滞剂已经不再是所有心血管病患者都可以常规使用的“基础用药”，而更像一种需要根据左心室射血分数（LVEF）、症状、心律、基因和血流动力学状态进行个体化选择的“精准武器”。

综述指出，在射血分数降低的心衰（HFrEF）、LVEF≤40%的心梗、症状性心绞痛、房颤室率控制、室性心律失常预防以及主动脉疾病中，β受体阻滞剂依然是明确的适应证；但在射血分数保留的心衰（HFpEF）、LVEF≥50%的心梗、无适应证的稳定性冠心病、无并发症高血压的一线降压，以及非心脏手术围术期等场景中，现有证据已不支持常规使用。

这一判断并非否定β受体阻滞剂的价值，而是强调其获益高度依赖心功能和临床表型。下面按照不同临床场景展开。

心梗后：LVEF是第一个分水岭

心梗后是否使用β受体阻滞剂，答案几乎完全由LVEF决定。

LVEF≤40%：生存获益明确

在LVEF≤40%的心梗后患者中，经典研究证实β受体阻滞剂可以带来生存获益，因此强烈推荐使用。这类患者左心室收缩功能明显受损，β受体阻滞剂能抑制交感神经过度激活，降低恶性心律失常和再梗死风险。

LVEF≥50%：不支持常规长期使用

多项随机对照试验显示，对于LVEF≥50%的心梗后患者，常规使用β受体阻滞剂并没有生存获益。因此，如果患者没有其他明确适应证，心梗后停用β受体阻滞剂被认为是安全且合理的选择。这一点在过去十几年发生了明显转变，许多临床医生开始重新评估这类患者的长期处方。

LVEF 41%～49%：中间地带的证据

对于射血分数轻度降低的中间人群，Meta分析显示β受体阻滞剂可以降低死亡、心梗或心衰的复合风险，提示这部分患者仍可能获益，但证据强度弱于LVEF≤40%的人群。

慢性稳定性冠心病：仅心绞痛患者是例外

对于既往没有心梗、射血分数保留（LVEF≥50%）的稳定性冠心病患者，β受体阻滞剂并不能改善预后。2023年ACC/AHA慢性冠脉疾病指南甚至将这类无其他主要适应证的患者列为Ⅲ类推荐，即无获益。

不过，症状性心绞痛是例外。对于仍有心绞痛发作的稳定性冠心病患者，β受体阻滞剂仍为Ⅰ类推荐，因为其可以减慢心率、降低心肌耗氧量，从而缓解症状。β受体阻滞剂也常用于症状性心肌桥和微血管功能障碍。

慢性心衰：射血分数谱系决定策略

心衰是β受体阻滞剂最重要的适应证之一，但近年证据提示其获益并非覆盖所有射血分数类型。

HFrEF：仍是强适应证

对于LVEF≤40%的HFrEF患者，β受体阻滞剂有明确获益。MERIT-HF、CIBIS-II、COPERNICUS和美国卡维地洛项目等里程碑试验一致表明，在指南指导的药物治疗基础上加用β受体阻滞剂，可以显著降低死亡风险。

一个需要注意的细节是，新近研究发现β受体阻滞剂的生存获益可能主要限于基线为窦性心律的HFrEF患者；合并房颤的患者未必能获得同等程度的获益。此外，对于LVEF明显改善且临床、生物标志物和心脏结构持续缓解的患者，可以考虑停用部分指南指导的药物治疗，但如果要停药，β受体阻滞剂应是最后一个被停掉的药物。

HFmrEF：证据有限但可考虑

在LVEF 41%～49%的射血分数轻度降低心衰（HFmrEF）患者中，缺乏专门的前瞻性随机对照研究。不过Meta分析显示，β受体阻滞剂可降低死亡、心梗或心衰的复合终点风险。美国和欧洲指南将其作为Ⅱb类推荐，可以作为个体化选择。

HFpEF：可能损害运动耐量

对于LVEF≥50%的射血分数保留心衰（HFpEF）患者，多项随机对照试验一致未能显示心血管获益，反而发现β受体阻滞剂可能恶化运动耐量和生活质量。机制上，HFpEF患者依赖心率增快来维持运动时的心输出量，β受体阻滞剂削弱了这一代偿能力。

因此，若无房颤室率控制、心绞痛等其他适应证，不建议HFpEF患者启用β受体阻滞剂；已经使用的患者可以考虑停用，尤其是LVEF较高者。

急性HFrEF：启用有前提

当代指南强调，β受体阻滞剂不应在急性失代偿期、血流动力学不稳定时贸然启用。应在患者血流动力学稳定、成功解除充血，并且已经启用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂之后才考虑。

经过良好选择的患者可在出院前开始使用β受体阻滞剂，推荐低剂量起始、缓慢滴定；但若患者已接受RAAS抑制剂且充血状态解除良好，也可以考虑更快速地滴定至目标剂量。对于长期使用β受体阻滞剂的患者，除非怀疑心原性休克或严重低灌注，住院期间应维持治疗。

B期心衰：可能延缓进展

B期心衰即存在结构性心脏病伴LVEF降低但尚无临床症状。目前没有专门针对该人群的随机对照试验，但依据主要来自心梗后无症状左室功能障碍患者的研究。当代心衰指南推荐对LVEF降低的无症状患者启用有循证证据的β受体阻滞剂，以延缓心衰进展、保护心室结构和功能、减少未来住院。对能耐受的患者，这是一种合理且有潜在长期获益的策略。

高血压：从一线退居二线

β受体阻滞剂曾经是降压治疗的一线选择，但LIFE、ASCOT等关键研究发现，在改善预后方面，β受体阻滞剂不如ARB和CCB。Meta分析进一步显示，阿替洛尔在预防脑卒中方面弱于其他降压药。

2025年美国指南和2024年欧洲心脏病学会指南均不再将β受体阻滞剂列为无并发症高血压的一线治疗，但在合并缺血症状、心律失常、HFrEF或妊娠等特定情况下仍可作为首选或有适应证的治疗。2023年欧洲高血压学会指南则仍将β受体阻滞剂与ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和CCB同列为一线治疗，说明不同指南之间仍有分歧。

围术期：非心脏手术与心脏手术策略相反 非心脏手术：当天启用有害

早期小型随机对照试验曾支持围术期广泛使用β受体阻滞剂，但后来其数据完整性问题受到质疑。里程碑式的POISE研究显示，手术前即刻启用美托洛尔虽然减少了心血管事件复合终点，却显著增加了总死亡和脑卒中。Meta分析也提示，围术期新启用β受体阻滞剂会增加30天全因死亡风险。

因此，2024年美国多学会指南明确：如无适应证，非心脏手术当天禁用β受体阻滞剂，因为增加术后死亡风险（Ⅲ类推荐，有害）；若因新的长期适应证需启用，应提前7天以上（Ⅱb类推荐）；长期稳定用药者则推荐继续使用（Ⅰ类推荐）。2022年欧洲指南也类似，不推荐术前常规启用，但对于高危非心脏手术且合并≥2个危险因素或冠脉疾病的患者，可考虑术前至少1周以低剂量启用（Ⅱb类推荐）。

心脏手术：围术期推荐

与上述情况不同，心脏手术特别是冠脉搭桥手术围术期使用β受体阻滞剂可减少术后房颤，美国指南给予Ⅱa类推荐，欧洲指南为Ⅰ类推荐；同时还可降低院内和30天死亡风险，美国指南为Ⅱb类推荐。

主动脉疾病与心律失常：机制最充分和治疗基石

主动脉夹层扩张的主要血流动力学驱动因素是主动脉压力上升速率（dP/dt），而β受体阻滞剂通过降低心率和心肌收缩力来降低dP/dt，从而减轻主动脉壁应力。指南推荐，急性主动脉综合征患者静脉使用β受体阻滞剂作为一线治疗，目标心率60～80次/分，目标收缩压<120 mmHg；手术和保守治疗后均应继续长期口服。

在心律失常领域，β受体阻滞剂多数情况下仍是治疗基石。房颤或房扑的室率控制、室性心律失常或猝死预防，尤其是缺血性心脏病和心衰患者中，均维持Ⅰ类推荐。室上速为Ⅱa类推荐。但预激性房颤（pre-excited AF）禁用，因为β受体阻滞剂可能加速旁路传导，诱发室颤。对于通道病或室速风暴，非选择性药物如普萘洛尔、纳多洛尔可能更优。

心肌病中的特殊考量 肥厚型心肌病

β受体阻滞剂传统上是梗阻性肥厚型心肌病的一线药物，但MAPLE-HCM研究显示，肌球蛋白抑制剂aficamten在降低左心室流出道压差、改善峰值摄氧量和心功能分级方面优于美托洛尔。这一结果可能改变未来的治疗指南。

淀粉样变心肌病

β受体阻滞剂在淀粉样变心肌病患者中耐受性差，容易引起低血压、疲劳和心衰恶化，因此不应作为疾病修饰治疗。只有在合并房颤需要室率控制时才可谨慎使用，且需从极低剂量起始。

不良反应：并非想象中那么常见

β受体阻滞剂总体耐受性良好，真正的不良反应与药物种类、剂量和患者表型有关。心血管副作用最常见，包括心动过缓和低血压，尤其在较高剂量、快速滴定或围术期等情况下。肺部不良反应主要由β2受体阻断引起，可诱发支气管痉挛，尤其在哮喘或反应性气道疾病患者中；非选择性β受体阻滞剂风险最高，应优先考虑比索洛尔、奈必洛尔等β1高度选择性药物。

神经精神和性功能方面的不良效应，如疲劳、睡眠障碍、勃起功能障碍，过去常被提及，但实际发生率似乎低于既往认知，其中奈必洛尔影响最小。此外，β受体阻滞剂可导致体重轻度增加，可能损害肝糖原分解，并掩盖低血糖症状，需在糖尿病患者中留意。

结语

β受体阻滞剂的地位正在从“人人可用”的基础药，逐渐转变为需要结合LVEF、心律、症状和手术类型等变量来决策的精准药物。强适应证集中在HFrEF、低射血分数心梗后、症状性心绞痛、房颤室率控制、室性心律失常预防和主动脉疾病；而HFpEF、射血分数正常的心梗、无适应证的稳定性冠心病、无并发症高血压和非心脏手术围术期，不再支持常规使用。临床医生需要做的，不是简单保留或停用β受体阻滞剂，而是为每一位患者找到最匹配的使用场景和时机。