山东
2022年ADA发表，作为全世界糖尿病治疗指南的依据，ADA在糖尿病的治疗从来都是风向标，我们来看一看GLP-1受体激动剂的保护心肾作用是怎样的。
ADA根据在过去的十几年来积累出来的循证医学证据，建议一线疗法包括二甲双胍和综合生活方式，但一线药物的选择取决于合并症，包括管理需求。在一些具体的情况下，如果患者有糖尿病，有心衰，有慢性肾功能不全和心血管疾病，应该选择那些在慢性心衰、在心血管疾病、在慢性肾功能不全方面有更好的循证医学证据的药物。
2022年ADA指南强调一线治疗主要取决于合并症和以患者为中心的治疗的需求，主要是因为在全球以及在国际上，2型糖尿病不只是一个急性高血糖升高，以糖尿病微血管并发症为主要临床结局的疾病，而是以心血管系列为主要临床结局的疾病。
在洪天配教授牵头的研究中，在对中国的真实世界临床诊疗中观察到的2型糖尿病的患者的特征分析，可以发现在这个2型糖尿病患者中大概接近1/3的人有心血管疾病，其中32%的人有动脉粥样硬化为基础的心脑血管疾病，如冠心病、中风或者是和冠心病中风相关的其他的血管病变，比如说外周的血管病变。因此中国2型糖尿病患者以及全球的2型糖尿病患者除了有高血糖以外，还有心血管疾病的危险因素，或者已经发生的心血管病变，而这种心血管病变的临床结局是对2型糖尿病健康的最大威胁。
那么基于既往的循证医学证据，充分的验证了GLP-1受体激动剂在2型糖尿病患者中可以改善糖尿病患者的心血管结局，包括冠心病、中风或者是因为肾病和中风所导致的死亡，那么像司美格鲁肽像、利拉鲁肽等都可以证实可以明显改善2型糖尿病患者心脑血管疾病的结局，并且这种改善作用，通过事后分析发现是和基线是否使用二甲双胍是没有关系的。也就是说在使用二甲双胍的患者以及没有使用二甲双胍的患者，联合GLP-1受体激动剂的治疗，同样可以改善这个2型糖病患者类似的事件。
因此ADA的指南建议如果患者有ASVD，有CKD、有心衰时，可以不考虑首先使用二甲双胍，可以直接用那些在这三个疾病状态下能够更好地改善临床结局的药物。这里包括GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。
GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂对心肾的保护作用和基线的糖化血红蛋白没有关系，比如说即使糖化血浓蛋白已经达标，在这基础上采用GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂仍然可以显著的改善2型糖尿病病患者的心血管结局。因此在ADA 指南上也建议可以在出现了CKD、心衰和ASVD的的情况下，可以不考虑糖化血红蛋白水平，也就是说即使糖化血红蛋白水平已经达标也可以首先使用，因此ADA建议可以在出现了CKD、心衰和SVD的的情况下，可以不考虑糖化血红蛋白水平比如说即使糖化血红蛋白水平已经达标，也可以首先使用GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂来改善患者的预后。
这种治疗和糖化血红蛋白水平是没有关系的。那么GLP-1受体激动剂其中有几类的GLP-1受体激动剂，特别是这个长效的GLP-1受体激动剂，比如利拉鲁肽、司美格鲁肽被证实它不但是心血管安全的，而且能够改善糖尿病患者的预后。像格利拉鲁肽和司美格鲁肽是中国获批心血管适应症的GLP-1受体激动剂。GLP-1受体激动剂是一个降糖药，在此基础上像利拉鲁肽和司美格鲁肽在中国他们也获得了明确的心血管适应症，比如说如果患者有2型糖尿病啊，并且有心血管疾病的高危风险因素，或者已经发生心血管疾病。那么有这个治疗指征就可以用利拉鲁肽或者是司美格鲁肽来改善他们的血糖控制，也用来改善他们的心血管结局。这就给我们临床医生在标准治疗的基础上，比如说降压治疗，降脂治疗以及降糖治疗的基础上进一步改善2型糖尿病患者的心血管结局提供了非常好的这样的药品。
从ADA指南可以感受到GLP-1受体激动剂在2型糖尿病患者的综合的管理中发挥了更大的作用。在2022年ADA指南中建议，应该在管理2型糖尿病的高血糖中，应该使低血糖的风险最小化，那么也就是说在条件允许的情况下，我们在二甲双瓜的基础上，联合其他的药物进行血糖管理，应该优选那些低血糖风险更小的药，比如说DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂，因为这些药物在既往的临床研究中已被充分的证实没有低血糖的风险，或者说低血糖风险非常低。
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