长护险结算清单官方解读发布，自费、自付有何区别？

10月27日，国家医保局发布《长期护理保险基金个人结算清单》规范解读，说明护理服务费用如何记录、基金与个人如何分担。对享受长护险待遇的参保人来说，这张清单既能核对接受了哪些护理服务，也能看清总共花了多少钱、基金支付多少、自己承担多少。

一张清单衔接护理服务与待遇结算

国家医保局于2025年12月公布《长期护理保险服务管理文书(2026年版)》及附件，个人结算清单是其中的基金结算类文书。2026年开展的系列解读，旨在指导机构准确填写。

清单用于长护险定点服务机构与参保人之间结算，由机构按规定及时出具，一式两份，机构和参保人各留一份。它记录的是一个结算周期的服务和费用，不只是个人交款的收据，也是核对待遇享受情况的凭证。

清单分为服务信息、长期护理保险费用信息两部分。前者包括机构名称和编码、参保人身份及联系方式，以及参保类别、失能评估等级、护理方式等。服务发生的起止日期与清单出具日期分别填写，同时记录记账时长，便于确认这笔账对应哪段时间。

费用部分按生活照护、医疗护理和其他类别列示，记录服务时长、总费用、政策范围内费用、基金支付、个人负担及个人支付金额。表中还单列本年度基金累计支付金额，按自然年度统计，不能与本次结算金额混为一谈。

这些数字要能追溯到实际服务。失能等级等信息应与档案、评估结论一致;护理计划结合失能等级、健康状况和实际需求制定，确定服务项目、频次、时长;服务完成后形成记录，再按月汇总。结算清单中的时长和费用须与相应记录、汇总表一致。由此，参保人可以沿着“计划—服务—结算”核对，避免只有收费数字、看不到服务依据。

自费在政策范围外，自付是范围内个人分担

长护险保障的是基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。国家医保局对《国家长期护理保险服务项目目录(试行)》的解读明确，目录共36项，其中生活照护20项、医疗护理16项，分别涵盖饮食、排泄、清洁等生活照护，以及基础医疗护理、康复等服务。

目录回答哪些服务可以纳入保障，不代表每项费用都能全额报销。国家统一服务项目名称、内涵等，地方护理服务价格解决服务如何收费，基金支付比例决定符合规定的费用由基金承担多少，三者不能混为一谈。

按照清单的计算关系，护理服务总费用分为政策范围内费用和个人自费。政策范围内费用，是接受符合规定的护理服务所发生、符合长护险目录范围规定的费用;其中再分为长护险基金支付金额和个人自付费用。

因此，自费与自付虽然都可能由个人承担，原因却不同：自费对应政策支付范围外的费用;自付对应政策范围内、按规定仍需个人分担的部分。“属于目录内”不等于“个人不用掏钱”，也不能直接用总费用乘支付比例计算报销额。

《加快建立长期护理保险制度实施方案》明确，机构床位费、膳食费等非护理服务费用，以及应由医疗保险支付的医疗费用，长护险基金不予支付。入住护理机构，并不意味着住宿、吃饭和治疗费用全部纳入长护险。

以一张假设账单为例：护理服务总费用1000元，其中政策范围内800元、个人自费200元。假设范围内费用的基金支付比例为75%，且未触及相关限额，基金支付为800×75%=600元，个人自付为200元，加上自费200元，个人负担共400元。这里的75%仅用于演示，不是全国统一标准。

清单另设个人账户支付、个人现金支付两栏，两者相加为个人支付金额。这两栏记录支付渠道，与个人自费、个人自付的费用划分不同。清单设置个人账户支付栏，并不意味着所有护理费用都能使用个人账户支付，具体适用条件和范围仍须核对当地规定。

长护险与基本医保有明确的支付边界。目录政策解读明确，定点长护机构提供目录内医疗护理项目所发生的费用，应由长护险基金支付的，基本医保基金不予支付;参保人因就医需要转诊、转院入住医保定点医疗机构治疗的，相关医疗费用按规定由医保基金支付。两项制度原则上不得重复支付同一笔费用。

按小时或床日结算，都要对得上实际服务

居家护理由机构到参保人住所提供服务;社区护理依托社区，提供就近、非全日的服务;机构护理则在机构内提供全日护理。服务场景不同，计费单元也有区别。

国家医保局今年8月公布的支付管理指导意见明确，护理服务主要按时长付费，原则上居家以小时、机构以床日为付费单元，社区护理根据实际服务情况确定。这是支付方式的规范，并未给全国规定同一个小时价或床日价。

居家按小时付费，意味着核算时要把实际护理时长与适用标准对应起来。机构按床日付费，则以符合规定的护理床日作为结算单位，并不意味着机构床位费也可报销。参保人应同时看护理项目、服务时间和计费依据，再核对基金与个人分担，不能只核最后应交多少钱。

核对从每次服务开始。护理人员到家提供了哪些项目，何时开始、结束，均应如实记录。国家医保局对服务记录单的解读要求，服务时长以分钟记录，不得登记未提供的项目或虚报时长;参保人或家属对内容、时长无异议后签字。付费以小时为单位，服务记录仍应按实际起止时间、以分钟如实填写。

到结算时，可把清单对应的服务周期与逐次记录、月度汇总核对，再查看服务合同、适用收费和支付标准。出现多计天数、少服务却多计时，或项目与实际不符，应请机构说明依据。对额外自费服务，也应核实具体内容及事先确认情况。

如果清单与实际付款不一致，可先比对个人负担、账户扣款和现金支付各栏，保留清单、付款凭证及服务记录，向定点长护机构或其属地医保经办机构咨询核实、提出异议。

国家已明确长护险基准待遇，各地在国家制度框架下确定具体待遇标准，原试点地区还有政策衔接安排。不同地区、参保类别和护理方式对应的支付比例、个人负担可能有所不同。统一结算文书不等于待遇金额相同，参保人应结合当地实际政策核对结算清单。

信息来源：新京报

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