小伙口干、眼干、乏力伴低血钾、酸中毒，如何摆脱“药罐子”命运？

*仅供医学专业人士阅读参考

这个病例你会排查吗？

撰文|蓝鲸晓虎

张林今年39岁，是一名中学音乐老师，平时生活规律，偶尔喝点小酒。然而近十年来他饱受干眼症、口干、关节痛的困扰，时不时还会肾结石和气促发作。 因为长期的躯体不适和就医叠加工作压力，张林还被诊断为抑郁症和焦虑症，年纪轻轻就成了“药罐子”： 舍曲林100mg，每日1次； 氯硝西泮1mg，每日1次； 曲唑酮300mg，睡前1次； 布洛芬200mg，按需服用。

最近，张林又出现了全身无力及右上腹疼痛，但没有胸痛、发热、恶心、呕吐或腹泻症状，一开始她没怎么在意，5天后实在忍不了去看了急诊。

预检护士为张林测了生命体征：体温37.7℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分，血压118/67 mmHg，经皮氧饱和度100%，根据病史和主诉分诊到内科。

接诊医生为他做了体格检查：结膜和口腔黏膜干燥，严重龋齿。听诊心律齐，未闻及心脏杂音，双肺闻及湿罗音。腹软，无压痛，未触及肿块，肝脾未及。四肢无水肿，杵状指（+）。除全身无力外，神经系统无阳性体征。

抽血行初始实验室检查，结果见表1。

表1：初始实验室检查结果[1]

张林的心电图无明显异常，胸、腹部CT显示两肺有磨玻璃和实变影，符合间质性肺病，双侧多发非梗阻性肾结石，肾钙盐沉积。

基于上述结果留观期间加测：随机尿pH6.0（参考范围：5-7）、钠67mmol/L（20-214）、钾8mmol/L（17-95）、尿素53mmol/L（24-255）、渗透压165mOsm/kg（50-1200），24h尿枸橼酸定量104mg（＜320），24h尿钙排泄量360mg（＜250）。

张林存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？

代谢性还是呼吸性

张林的血液pH7.32，存在轻度酸中毒。PaO2 40mmHg，血清HCO3- 20mmol/L。因此，原发性代谢紊乱是代谢性酸中毒。

阴离子间隙

阴离子间隙（AG）正常值12-14mmol/L，可通过血清[Na+]-[CI-]-[HCO3-]算出。根据张林的电解质检查结果计算AG=148-115-20=13mmol/L，属于阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。

是否有适当代偿？

根据Winter’s公式，预期PaCO2=[1.5×HCO3-+8]±2。张林的预计值为（1.5×20）+8=38±2mmHg，实测值40mmHg，处于预期范围内，因此具有适当的呼吸补偿。

腹泻和肾小管酸中毒（RTA）均可引起正常阴离子间隙的代谢性酸中毒，可通过计算尿阴离子间隙、尿渗透压和尿液pH加以区分。

尿液阴离子间隙（UAG）=[Na+]+[K+]-[CI-]，NH4+是尿液中含量最多的未测定阳离子，因此UAG可间接评估尿铵排泄量，UAG>0提示尿NH4+排泄减少。腹泻引起代酸时，尿液酸化机制完整，尿NH4+和CI-排泄量显著增加，导致UAG＜0。

• 尿铵排泄量增多（UAG减少或负值增大）见于：近端RTA（pRTA）、消化道HCO3-丢失过多（如应用碳酸酐酶抑制剂）、低蛋白血症和NH4CI、NaCI应用过多等；

• 尿铵排泄量增多（UAG增大或负值缩小）见于：远端RTA（dRTA）和NH4+形成减少[2]。

尿渗透压是衡量尿铵排泄的间接指标，可用于诊断RTA和确定其类型。计算公式[3]：尿渗透压（mosm/kg）=2×（尿钠+尿钾）+尿尿素氮（mmol/L）+尿葡萄糖（mmol/L）。正常情况下，尿渗透压在500-800mOsm/kg。远端RTA时，尿液酸化机制受损，尿渗透压计算值＜150mOsm/kg。

尿液pH是诊断和确定肾小管酸中毒类型的另一个重要指标。发生代酸时，作为肾代偿的结果，尿液酸化，pH＜5.3。

远端RTA的特征是在全身酸中毒的刺激下远端肾小管排氢离子障碍，在管腔液与管周液之间无法建立适当的氢离子梯度差，引起高氯血性代谢性酸中毒，尿pH>6.0。dRTA可引起低钾血症、肾结石、肾钙质沉着症和低枸橼酸尿症。

相反，近端RTA的特征是近端小管HCO3-重吸收减少，远端小管酸化机制完好，尿pH＜5.5。

张林的UAG 22mmol/L，尿渗透压计算值59mOsm/kg，尿 pH6.0。综合如下发现，诊断为远端RTA：

• 正常阴离子间隙代谢性酸中毒

• UAG>0

• 尿渗透压＜150mOsm/kg

• 尿pH＞5.5

• 低钾血症

• 复发性肾结石

• 肾钙质沉着症

• 尿枸橼酸排泄量降低

远端肾小管酸中毒的病因有哪些？

➤原发性dRTA

散发性（特发性）

遗传的（由先天性突变引起）

➤继发性dRTA

高丙种球蛋白血症

自身免疫性疾病（如红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎）

移植肾慢性排斥反应

尿路梗阻性疾病

髓质海绵肾

自身免疫性肝炎

原发性胆汁性胆管炎

锂、两性霉素B、异环磷酰胺

镰状细胞贫血

干燥综合征

张林有长期口干和结膜干燥、复发性泌尿系结石（草酸钙和磷酸钙成分）及远端肾小管酸中毒，高度怀疑干燥综合征。他的其他症状，如乏力、抑郁和呼吸困难，这些症状可能是由干燥综合征相关的周围神经病变（远端感觉和感觉运动神经病变）、中枢神经系统表现（如抑郁、局灶性中枢病变、脑炎、运动障碍）、间质性肺病、包涵体肌炎、环形红斑和唾液腺肿大引起的。因此，与风湿科沟通后安排张林住院，为他进行干燥综合征的筛查（表2）。

表2：干燥综合征相关血清学检查[1]

通过Schfrmer氏试验粗略检测泪液分泌量，试纸浸湿长度0mm，表明泪液分泌严重受损。鉴于张林的抗核抗体滴度弱阳性，加之泪液分泌严重受损，唇腺活检有助于证实干燥综合征诊断，但他拒绝接受活检。

表3：用于评估干眼症状的检查[4]

根据2016年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）对原发性干燥综合征的诊断标准共识（表4）开展进一步评估：张林符合入选标准，没有任何排除标准，根据辅助检查结果，得分≥4分，临床诊断为原发性干燥综合征。

表4：原发性干燥综合征国际统一分类标准[5]

注：具 有干燥综合征相关症状和体征的患者，得分≥4分，诊断为原发性干燥综合征

原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一种泪腺和唾液腺分泌减少为主的自身免疫性疾病，临床表现为多系统损害，包括肾脏、皮肤、关节、肺、消化道、神经系统、血液系统和血管受累等全身腺体外特征（表5）。

表5：干燥综合征的全身受累表现[4]

pSS易累及肾脏，可造成间质性肾炎、肾小球疾病和肾小管功能障碍等，其中多达25%的患者会出现远端小管酸化缺陷，导致dRTA。其机制可能是体内自身抗体与肾小管之间存在交叉免疫反应，从而引起局部免疫性损害[6]。因肾小管泌氢功能障碍，H+和NH4+不能排出，导致高氯低钾性酸中毒，长期低血钙、低血磷、高尿钙可引起骨质疏松、骨软化、肾结石、肾钙化等一系列表现。

5％的pSS患者合并淋巴瘤。考虑到张林存在贫血，应警惕干燥综合征并发的B细胞淋巴瘤和高丙种球蛋白血症。进行血液肿瘤筛查：胸、腹部CT未见淋巴结肿大，血、尿电泳未见异常，血清游离轻链比率正常，但他不愿意接受活检或侵入性检查。

查体时发现张林存在杵状指（趾），可能继发于间质性肺纤维化。后天性杵状变见于肺病、心血管疾病、恶性肿瘤、肝硬化等。这一推测得到CT结果和呼吸系统症状的支持，尽管动脉血气结果正常。

目前尚无可以根治pSS的方法，主要是改善症状，控制或延缓免疫反应引起的组织器官损害及继发性感染，阻止疾病的发展和延长患者的生存期。

pSS的治疗包括3个层次[6]：

①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；

②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；

③系统用药改变pSS。

➤对症治疗

针对干燥症状的治疗包括人工涎液和人工泪液，严重角结膜炎者可局部应用环孢菌素A。此外，建议使用含氟的再矿化漱口液减少龋齿发生。

针对肌肉、关节痛可用非甾体抗炎镇痛药。由于侵蚀性关节病变罕见，所以没有必要常规使用改善疾病的抗风湿药物，但羟氯喹6-7mg/kg/d，每天最大剂量≤400mg，可用于缓解pSS患者的疲劳、关节痛和肌痛等症状。

肾小管酸中毒合并有低钾血症者应用钾盐替代疗法，合并dRTA者加用枸橼酸钾等洽疗。

➤改善外分泌腺体功能的治疗

使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒蕈碱胆碱能受体（inuscarinic receptors）激动剂刺激外分泌腺分泌。常用药物是乙酰胆碱类似物毛果芸香碱，5mg，每日3次，可增加涎液流率。

➤免疫抑制和免疫调节治疗

存在全身表现，包括肺部疾病（间质性肺病）、中枢神经系统、感觉神经节病和冷球蛋白血症血管炎的患者需用激素治疗，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同，以泼尼松为例剂量0.5-1mg/kg/d。

合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤0.2-0.3mg/kg/周，硫唑嘌呤1-2mg/kg/d，环孢素2.55mg/kg/d，环磷酰胺1-2mg/kg/d或0.5-1g/m2/周，其中环磷酰胺最常用。

对于出现神经系统受累或血小板减少的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，连用3-5d，必要时可重复使用。

张林有肺部和肾脏受累的pSS全身表现，应接受系统性治疗。给予泼尼松片30mg/d晨起顿服，连续8周后逐渐减量，直至每日5mg维持剂量，辅以人工泪滴眼液和唾液替代品作为支持性治疗。

此外，张林的右上腹痛可能与肾结石发作有关，鉴于肾结石病史和尿枸橼酸排泄量低，建议增加液体摄入，并遵循钙含量正常的低草酸饮食。给予口服10%枸橼酸钾溶液（20ml/次，3次/d），并计划密切监测尿pH。

治疗4周复查血气分析、电解质、尿pH、尿钙等指标均恢复正常，抗SSA抗体转阴，随访半年，关节痛和全身无力得到改善。

结语

pSS合并肾小管 酸中毒，尤其是远端肾小管酸中毒者并不少见，应引起临床医生的高度

重视。因此对原因不明的肾小管酸中毒患者应注意排除，并完善自身抗体如抗SS-A，抗SS-B，ANA等和其他血清学检查，对高度怀疑者应进一步行腮腺造影、唇腺活检、Scheimer实验进一步明确诊断和启动治疗。pSS肾脏受累大多预后较好，给予中、小剂量的强的松即可取得较好的疗效，对于合并其他自身免疫性疾病、肾间质大量淋巴细胞浸润、肾功能不全者需加用免疫抑制剂。

参考文献：

[1]Hanouneh M， Monroy Trujillo JM. Multiple metabolic renal manifestations of a systemic disease. Cleve Clin J Med. 2024;91（3）：155-160.

[2]伍建中，张瑞珍，张树森等.血和尿阴离子间隙的计算及意义[J].临床荟萃，1987，（10）：448-449.

[3]Palmer BF， Clegg DJ. The Use of Selected Urine Chemistries in the Diagnosis of Kidney Disorders. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14（2）：306-316.

[4]Baer AN， Walitt B. Update on Sjögren Syndrome and Other Causes of Sicca in Older Adults. Rheum Dis Clin North Am. 2018;44（3）：419-436.

[5]Shiboski CH， Shiboski SC， Seror R， et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome：a consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 2017; 69（1）：35–45.

[6]中华医学会风湿病学分会. 干燥综合征诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2010，14（11）：766-768.

来源：医学界风湿免疫频道

责任编辑：舒舒

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