铁饭碗碎一地！县医院月薪三千的医生，竟比公务员教师先失业？

2012年2月26日，福建三明开了一场医改动员会。台上讲话的副市长叫詹积富，领导交给他的任务只有一句：减少亏损5000万元。

他心里想的比这个数大。那天他在会上提出了"三回归"：公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能。

十四年过去，这三句话一直没离开中国医院。当年它对着的是虚高的药价，现在它碰到的是县医院年轻大夫手里那张工资条。

"失业"这个词说重了，可要说这批人最先觉得碗烫手，这是真的。

公务员和中小学教师的工资列在财政预算里，单位今年忙不忙、收入多不多，跟他们月底拿多少钱关系不大。县医院就不一样了，挂的是事业单位的牌子，日子却要按企业的方式过：工资、耗材、水电，很大一部分要靠看病挣回来。

打个比方，前两只碗是铸铁的，摔一下最多磕个口；县医院那只是搪瓷的，看着一样结实，一磕就掉瓷。病人少了、医保规则改了，最先响的就是它。

这跟大夫本事大小没关系，碗的材料从一开始就定了。三明当年也是这么被逼出来的。

2010年医保基金亏损1.4亿多元，到2011年亏损2.08亿。詹积富先拿药开刀。

2012年4月，三明市推出药品重点监控目录，第一批共129个品规药品纳入监控范围。结果一个月下来，当月药品支出下降1673.03万元，相当于三明全市用药金额的1/4。

到2012年年底结余2209万元。很多人只记住了三明省下多少钱。

我觉得它更了不起的地方，是换了医生的收入来源：钱不再从处方里抽，改成从阳光工资里发。现在三明给出的标准是主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元的基本年薪。

同样是住院医师，同样在县域，收入能差好几倍。差距不在手艺，在钱是不是还得靠多开单子挣。

让县医院真正紧张起来的，是医保付费方式的变化。

以前看病像坐出租车打表，跑多远收多少。现在改成网约车一口价，按病种打包付费，省下的归医院，超出的医院自己贴。这条路已经走得很远了，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。

今年9月2日，3.0版分组方案发布，ADRG核心分组从409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组（增加191组），还针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右。我觉得分组越细是好事。

分组粗的时候，碰上重病人、复杂病人，超出的费用往往落到医生头上。现在格子细了，医生就少替规则的粗糙买单。

发布会上有句话值得每位院长记住：国家医保局官员明确表示，希望医疗机构不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将超支付标准的部分让医生承担。监管部门公开把这话说出来，正说明这种做法在下面确实存在。

医保给医院的是一把算预算的尺子，有些医院却拿它去卡医生的饭碗。年轻大夫心里的委屈，很多就是这么来的。

这笔账不该全算在改革头上，管理上偷懒的那一环同样有责任。

先看一组反差很大的数字。2025年末，全国医疗卫生机构总数1108335个，比上年增加14784个，其中医院38159个，比上年减少551个。

同期，卫生技术人员1345.5万人，比上年增加43.5万人（增长3.3%）。医院少了，医护反倒多了。

行业没有不要人，变的是人和病人往哪里去。还有一个数字更扎眼：三级医院门诊量占全国医疗机构总门诊量的51.3%，而这类机构仅占医疗机构总数的2.5%；乡镇卫生院病床使用率仅为51.1%，同比下降6.9个百分点。

很多文章说县医院"上下两头受挤"。数据看下来，我觉得不全对。下面的乡镇卫生院还没真正把病人接住，病人主要是往上走了。

县医院真正的对手不是乡镇卫生院，是高铁、导航和省城专家的挂号软件。不过下面也在补。

3.0版在国家层面首次明确了基层病种，第一批基层病种包括31个DRG基层病种和127个DIP基层病种。这一步等于用政策给基层送病人。

将来县医院要是只会看常见病、多发病，上面被省城拉走一层，下面被乡镇分走一层，中间就剩不下多少了。我看它的出路只有一条：做全县的急危重症兜底，胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇，这些病人等不起两小时车程，县医院把这些接住，就有存在的理由。

再说个技术上的原因。写病历、影像初筛、分诊导诊，这些重复性高的活，正是AI最先学会的。

我的看法是，计算器没有让会计这一行消失，被淘汰的是只会打算盘的人。医疗也一样，被挤出去的多半是没有执业资质、谁来都能顶上的岗位。

急诊、重症、麻醉、儿科里能独立扛事的骨干，机器替不了，各地都在抢。所以"医生先失业"这句话，是把两种完全不同的人装进了一个筐里。

今年各地的薪酬改革落得很实。

河南安阳规定，医务人员薪酬分配原则上医（含医技）、护（含药）、管薪酬总额占比为5:4:1，还排了一张时间表：2025年医务人员固定薪酬占比至少达到60%，2026年占比至少达到65%，2027年占比至少达到70%，并且统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，实行同岗同酬。

广东惠州提出到2026年将稳定收入比例提高至52%以上。我认为分量最重的一步，是从院长身上动手。

今年6月，南京高淳明确负责人薪酬不超过本院人均薪酬的2.5倍，且在薪酬总量外单列，不与经济收入直接挂钩。道理很简单。

院长的收入跟创收脱钩，科室才不会被层层逼着去创收；科室不被逼，医生才不用为了凑指标多开检查。这根绳子要从顶上解开，光在底下松，没用。

固定工资比例提高，意思是医生不再像计件工那样按单子算钱，又回到靠手艺吃饭。难处也明摆着：医疗费用的总盘子有限，固定部分多了，奖勤罚懒就得想新办法。

这道题要好几年才能解完，不过方向不会变了。

截至2025年末，全国60周岁及以上老年人口32338万人，占总人口的23.0%。仅2025年一年，60岁以上人口就净增1307万，预计2031年前后，我国60岁及以上人口将突破4亿。

这么多老人的慢病、手术、康复、临终照护，靠谁？省城大医院装不下，乡镇卫生院暂时接不住，最后多半还是落到县医院。

所以我的结论跟网上的焦虑正好相反：中国不缺医生这个职业，缺的是愿意留在县城、又真能扛事的好医生。眼下的阵痛不是医生过剩，是钱没分对、人没放对地方。

回到2012年的三明。那场改革砍掉的是药价里的水分，不是医生的饭碗，医生的阳光收入反而涨上去了。

如今DRG分组一年比一年细，薪酬改革一个地方接一个地方推，说到底还是在落实"医生回归看病角色"那句话，让会看病的人凭看病就能过上体面日子。

碗是铸铁还是搪瓷，端碗的人选不了，那是时代给的。