赵鸣雁教授、廖雪莲教授：镇静需求与循环稳定如何兼顾？解读甲苯磺酸瑞马唑仑在血流动力学不稳定患者中的应用

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背景

对于血流动力学不稳定的机械通气患者，镇痛镇静管理面临多重挑战：疼痛、焦虑和人机不同步可能增加应激与氧耗，而镇静药物又可能影响血压、心率及组织灌注。如何在保障舒适、配合治疗与维持循环稳定之间取得平衡，是临床需要持续评估的问题。特邀哈尔滨医科大学附属第一医院赵鸣雁教授、四川大学华西天府医院廖雪莲教授，围绕镇静理念、药物选择、需求评估与动态调整展开讨论，探讨甲苯磺酸瑞马唑仑在这一人群中的应用考量。

围绕治疗目标，平衡镇静需求与循环风险

Q1：从深度镇静转向目标导向的浅镇静，背后的核心动因是什么？这一理念应用于血流动力学不稳定患者时，需要面对哪些特殊挑战？

赵鸣雁教授：

这一转变源于对镇静目的认识的深化。镇静不仅是让患者舒适、安全地接受治疗，还应减少应激、保护器官功能，帮助患者度过危重期，并为撤机和康复创造条件。

对于循环不稳定患者，镇静过深可能加重低血压、增加血管活性药物需求，并掩盖病情变化；镇静不足则可能使疼痛、躁动和人机不同步持续存在，增加代谢与氧耗。因此，应根据病情和治疗阶段设定恰当目标，以最小有效剂量满足治疗需求。

药物选择应关注循环影响、蓄积风险及需要时尽快苏醒的需求。甲苯磺酸瑞马唑仑具有对循环影响相对较小、蓄积风险相对较低的特点，是循环脆弱患者可考虑的选择。具体剂量和用药时长仍需动态评估；随着循环改善、呼吸支持减少，再逐步减浅或停止镇静。

关注临床难点，落实个体化镇静管理

Q2：当前，血流动力学不稳定患者的镇静管理面临哪些主要临床难题？如何落实个体化管理？

廖雪莲教授：

休克患者的病因、机制和基础疾病复杂，合理的镇痛镇静能够缓解应激、减少额外氧耗，但药物本身也可能影响心肌功能、心率和外周血管阻力，增加循环管理的难度。

临床应坚持镇痛优先，根据患者的病理生理状态判断是否需要镇静、需要达到何种深度，再选择相应药物或联合方案，并确保医疗团队能够落实目标。

传统镇静药物各有优缺点，循环影响和长时间使用后的蓄积都需要综合权衡。甲苯磺酸瑞马唑仑具有镇静效果较好、代谢较快、不易蓄积等特点，为临床提供了新的选择。用药后应结合血流动力学监测，判断循环及氧供氧耗平衡是否改善，并随病程逐步调整镇静深度，直至撤药。

查明不适原因，多维评估镇痛镇静需求

Q3：当疼痛、焦虑、人机不同步与循环不稳定相互交织时，如何系统评估患者的镇痛镇静需求，设定个体化目标？

赵鸣雁教授：

首先要查明患者为什么不适或躁动。疼痛、尿潴留、分泌物堵塞、体位不适，以及呼吸机模式或参数不匹配，都可能成为诱因。明确原因后，才能判断需要处理原发问题、调整设备，还是增加镇痛镇静药物。

其次，应区分疼痛、镇静不足与谵妄。能够交流的患者可进行自我疼痛评分；不能表达的患者可采用CPOT或BPS。镇静深度可使用RASS、SAS等量表，谵妄可采用CAM-ICU评估，同时结合表情、肢体反应及呼吸机波形进行判断。

还应综合观察血压、血管活性药物需求、血气，以及乳酸、尿量、毛细血管再充盈时间等指标，将镇静评估与循环、灌注状态相结合，形成“评估—监测—调整”的个体化管理过程。

规范动态监测，及时调整剂量与方案

Q4：对于血流动力学脆弱患者，如何开展动态监测与剂量滴定？哪些临床变化提示需要重新评估并调整镇静方案？

廖雪莲教授：

动态调整的基础，是规范开展疼痛和镇静评估。能够交流的患者可采用数字评分法或面部表情量表，无法表达的患者可使用CPOT、BPS等工具；镇静深度主要通过RASS评分评估，必要时结合脑电或BIS等监测。

评估频率应依据患者病情和所在单位的流程确定，并根据治疗反应调整剂量。对于存在明确深镇静需求的患者，应结合具体治疗场景设定目标，并持续确认实际镇静水平是否达标。

每次评估既要看镇痛镇静是否达标，也要观察不良反应。即使已经达到目标，如果出现明显副作用，仍需调整方案。同时，应由医护团队共同开展谵妄评估，使镇静深度、用药剂量和监测安排持续适应患者的病情变化。

专家简介

赵鸣雁

• 哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科主任、重症医学教研室主任

• 中华医学会重症医学分会副主任委员

• 中国女医师协会重症医学专业委员会副主任委员

• 中华医学会创伤医学分会创伤感染学组副组长

专家简介

廖雪莲

• 四川大学华西天府医院重症医学科主任

• 中华医学会重症医学分会青年学组副组长

• 中国重症医学专业医疗质量控制中心镇痛镇静组秘书

• 重症医疗服务能力提升能力建设联盟副秘书长

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