脑灌注保护下高危全盆底重建术麻醉管理：脑梗死史合并烟雾病脑血管搭桥术后1例

作者：常德市第一人民医院 邓恢伟

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病例资料

1.1 一般资料

患者女性，60岁，身高 165cm，体重 80.2kg，BMI 29.4 kg/m²。因“阴道坠胀感1年余”于2026年10月6日入院，10月10日手术治疗，10月19日出院，共住院13天。

1.2 主诉及现病史

患者50岁绝经，绝经后无阴道流血、流液等不适。1年前走路后出现阴道坠胀感，咳嗽后及听水声时有漏尿，无腹痛、腹胀、尿频及大便困难。2025年9月15日曾就诊于我院妇科门诊，予普罗雌烯乳膏阴道上药后症状明显好转。2026年9月8日再次出现阴道坠胀感，患者拒绝手术，予盆底康复治疗10次后症状稍缓解，但重体力活动后仍有阴道坠胀感。现为求进一步手术治疗入院。起病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，体重无明显变化。

1.3 既往史

30余年前因咳嗽、乏力诊断为肺结核，口服药物治疗，自诉已治愈。10余年前诊断为高血压，口服厄贝沙坦1粒、每日1次，自诉最高血压160mmHg。2011年因左手握持无力诊断为脑血管堵塞、烟雾病，于外院行开颅脑血管搭桥手术，现遗留左手麻木感。2025年因肩袖撕裂行手术治疗。否认糖尿病、高脂血症、心脏病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

1.4 体格检查

入院查体：T 36.6℃，P 75次/min，R 18次/min，BP 150/65mmHg。神志清楚，自主体位，查体合作。心肺听诊无明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。专科检查：外阴正常；阴道前壁膨出达阴道口；宫颈距离处女膜缘1cm，宫颈口可见小息肉；子宫前位、正常大小、无压痛；双附件未扪及包块及压痛；剧烈咳嗽下未见尿液溢出。POP-Q评分：Aa +1.5，Ba +1，C 0，D -2；Ap -2.5，Bp -2.5，gh 6，pb 1，TVL 8。

1.5 辅助检查

妇科经阴道动态三维彩超（2026-09-08）：萎缩子宫；盆底功能筛查提示急迫性尿失禁、膀胱脱垂、阴道前壁III度膨出、阴道后壁I度膨出、子宫I度膨出。HPV分型检测阴性。胸部CT平扫+薄层（2026-10-06）：右肺上叶体积减小并片状高密度影，考虑实变？术后？其他？双肺散在结节及条索状密度增高影，考虑双肺炎性增殖灶（Lung-RADS 2级），建议定期复查；主动脉硬化。心脏彩超：左房增大，三尖瓣反流（轻度），估测肺动脉压力 31mmHg。心电图：窦性心律，左胸导联QRS波群低电压。肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍。头颅MR平扫+DWI+灌注（2026-10-08）：右额顶叶软化灶伴周围胶质增生，灌注较对侧减低；脑萎缩；血管源性脑白质高信号（Fazekas 1级）可能性大；右侧基底节软化灶；颅脑术后改变；DWI未见新发梗死。脑颈一体化超声：左侧颈动脉内-中膜不均增厚，右侧颈内动脉C1段闭塞，右侧锁骨下动脉内-中膜增厚；TCD提示右侧大脑半球相对低流速、低搏动血流频谱改变，左侧颈内动脉终末段狭窄（中-重度）。实验室检查：空腹血糖6.52 mmol/L，糖化血红蛋白6.70%，餐后2h血糖9.90 mmol/L；甘油三酯1.78mmol/L，总胆固醇6.77 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.60mmol/L；尿白细胞1+；结核分枝杆菌核酸低于检测下限。支气管镜（2026-10-12）：右主支气管狭窄、右肺上叶支气管闭塞，行支气管肺泡灌洗，灌洗液未见肿瘤细胞，tNGS提示肺炎链球菌低序列。

1.6 诊断

入院诊断：1. 阴道前壁脱垂（POP-Q III度）；2. 子宫脱垂II度；3. 阴道后壁脱垂（POP-Q I度）；4. 陈旧性肺结核；5. 脑梗死个人史；6. 烟雾病；7. 高血压2级；8. 输卵管绝育史；9. 宫颈息肉。

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麻醉管理

2.1 术前评估与多学科会诊

患者存在烟雾病、脑梗死史及开颅脑血管搭桥术后状态。脑颈超声提示右侧颈内动脉C1段闭塞、左侧颈内动脉终末段中重度狭窄，TCD示前交通支未开放、右侧大脑半球低流速低搏动。MR灌注示右额顶叶灌注减低，提示脑血流储备差、围术期脑梗死再发风险高；同时合并高血压2级、肥胖、陈旧性肺结核、右肺上叶支气管闭塞、轻度阻塞性肺通气功能障碍及糖代谢异常。术前请神经外科、神经内科、呼吸与危重症医学科、胸外科及麻醉科会诊。

神经外科建议围术期维持血压稳定，避免脑卒中，建议完善全脑血管造影及头部DWI+灌注；神经内科建议有脑梗死二级预防指征，高出血风险手术术前需停用抗栓药物，必要时那屈肝素桥接，予阿托伐他汀调脂，术后视伤口情况及时启动抗栓；麻醉科建议术前加强血压监测，避免循环波动，手术日术前适量补液，充分沟通脑卒中风险，术后加强监护，必要时转ICU；呼吸科建议完善支气管镜检查。综合评估后制定以“维持脑灌注、避免血压剧烈波动、保障氧合、个体化抗栓”为核心的麻醉方案。

2.2 麻醉方法与术中管理

患者入室后常规监测ECG、SpO₂、EtCO₂、体温及BIS，超声引导下行右桡动脉穿刺置管连续有创动脉压监测，开放外周静脉，术前适量补液，避免禁食所致容量不足。麻醉诱导采用缓慢分次静脉给药，予舒芬太尼、丙泊酚及顺阿曲库铵，面罩充分预给氧后行可视喉镜气管插管，插管顺利。麻醉维持采用静吸复合麻醉，七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼持续泵注，按BIS及血流动力学调整麻醉深度，避免麻醉过深导致血压下降。

术中脑灌注保护要点：①以术前基础血压为参照，维持MAP稳定，避免长时间低于基线及剧烈波动；②维持EtCO₂ 35～40mmHg，避免过度通气及低碳酸血症所致脑血管收缩；③维持SpO₂≥95%，保证脑氧供需平衡；④术中血压一过性下降，予麻黄碱6mg后回升，循环维持尚可；⑤手术体位为截石位，改变体位时动作缓慢，注意下肢静脉回流、腓总神经及皮肤压疮防护；⑥术中保温，监测尿量及血气，维持水电解质平衡。手术方式为气管内插管全麻下行全盆底重建术（经阴道前路坐骨棘筋膜悬吊术+经阴道后路骶棘韧带悬吊术）+宫颈病损切除术（宫颈息肉切除术）+膀胱镜检查。手术开始时间8:50，结束时间10:55，手术顺利。

2.3 术后管理

术毕患者带管转入麻醉复苏室，待意识、肌力及自主呼吸恢复后拔除气管导管，生命体征平稳后返回妇科病房，按脑卒中高危患者加强监护。术后予抗感染、补液补钾、止呕、阴道填塞纱布压迫止血、普罗雌烯乳膏促进阴道黏膜恢复等多模式镇痛及对症治疗。术后监测神志、瞳孔、肢体活动及言语功能，继续监测血压、血糖，避免低血压及血压剧烈波动。

术后患者吸氧下SpO₂ 90%～92%，请胸外科会诊，考虑与陈旧性肺结核、右肺上叶支气管闭塞、肺功能轻度阻塞、肥胖及术后肺不张等因素有关，予氧疗、肺康复等处理。患者恢复可，未发生新发脑梗死、脑出血、心肌梗死等严重并发症，于2026年10月19日出院。嘱继续口服降压药、阿托伐他汀，监测血压、血糖。

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3.1 烟雾病患者的围术期脑灌注管理

烟雾病患者脑内大血管慢性闭塞，颅底异常血管网对血压、二氧化碳分压及容量变化极为敏感，围术期低血压、低血容量、低氧、过度通气及贫血均可导致脑灌注不足，诱发脑缺血；而血压过高、疼痛应激及高碳酸血症则可能增加出血风险。本例右侧颈内动脉C1段闭塞、左侧颈内动脉终末段中重度狭窄，TCD示前交通支未开放，MR灌注示右额顶叶灌注减低，提示脑血流储备差，围术期脑灌注保护是麻醉管理的核心。

本例麻醉管理中以术前基础血压为参照，维持MAP稳定，避免长时间低血压；诱导缓慢分次，术前一过性血压下降及时予麻黄碱纠正；维持EtCO₂ 35～40mmHg，避免过度通气所致脑血管收缩；维持SpO₂和血红蛋白适度水平，保证脑氧供需平衡；采用有创动脉压连续监测，便于及时调整循环和通气。对于此类患者，术前应充分评估脑血流储备，必要时完善DSA；术中建议有创动脉压监测及血气分析；术后应加强神经功能评估，避免疼痛、躁动及低氧增加脑氧耗。

3.2 高血压、容量管理与麻醉方式选择

患者高血压2级，术前BP 150/65mmHg，脉压较大，提示动脉硬化。麻醉诱导及体位改变易引起血压骤降，而手术刺激、疼痛及苏醒期躁动又可引起血压升高。本例采用气管内插管全身麻醉，便于控制通气、气道保护和脑氧供需平衡；选择全麻而非椎管内麻醉，主要考虑患者脑卒中高危、需围术期抗栓评估、截石位手术及气道管理需求。术中适当补液，避免禁食所致容量不足，同时避免容量过负荷；术中使用血管活性药维持血压，避免循环剧烈波动。对于合并高血压及脑血管病的患者，围术期血压目标应个体化，既要保证脑灌注，又要避免过高血压增加出血风险。

3.3 呼吸系统并发症的防治

患者陈旧性肺结核、右肺上叶支气管闭塞、双肺炎性增殖灶、肺功能轻度阻塞性通气功能障碍，且BMI 29.4 kg/m²，术后存在低氧血症、肺不张及肺部感染加重风险。麻醉中应避免高气道压、过度液体负荷及长时间仰卧位，术中间断膨肺，维持良好氧合；术后早期氧疗、深呼吸训练、雾化吸入及早期活动。本例术后吸氧下SpO₂ 90%～92%，经氧疗及肺康复等处理后好转。对于此类患者，术前应完善胸部CT、肺功能及支气管镜评估，排除活动性结核及肿瘤；术后应加强呼吸监测，必要时行无创通气或转入ICU。

3.4 抗栓与出血风险的平衡

患者有脑梗死史及烟雾病，神经内科会诊提示有脑梗死二级预防指征，但盆底重建手术属高出血风险手术，围术期抗栓需权衡血栓与出血风险。本例患者术前未规律抗栓，术后根据阴道创面出血情况，与神经内科、妇科共同评估抗栓启动时机；出院医嘱继续他汀调脂，并建议神经外科随诊完善DSA。对于此类患者，术前应停用抗血小板药物足够时间，必要时那屈肝素桥接；术后待止血确切后尽早恢复抗栓；麻醉方式选择应避免椎管内麻醉相关血肿风险，本例采用全麻，避免了椎管内穿刺。

3.5 盆底重建手术的麻醉特点

盆底重建手术多采用截石位，手术时间中等，术中需膀胱镜检查，术后疼痛程度中等。麻醉管理需注意截石位对循环和呼吸的影响，缓慢改变体位，防止血压骤降；注意下肢静脉回流、腓总神经保护及压疮预防；术中保温，监测尿量及电解质；术后多模式镇痛，避免过度镇静及呼吸抑制。

3.6 本例管理不足与启示

本例术前因患者及家属对DSA有创检查存在顾虑，未完成DSA，术前主要依靠脑颈超声、TCD及MR灌注评估脑血管情况，为本例管理不足之一；术后应继续神经外科随诊，完善DSA。其次，患者术前未规律抗栓，围术期抗栓策略需多学科个体化制定。第三，术后低氧血症提示对合并陈旧性肺结核、支气管闭塞及肥胖患者的术后呼吸管理需更加积极。

通过本例体会，烟雾病合并脑梗死史患者行妇科盆底重建术，麻醉管理应重点关注：①术前多学科评估，明确脑血流储备及肺功能；②选择全麻，缓慢诱导，避免低血压及过度通气；③术中维持血压稳定、正常二氧化碳分压及良好氧合；④术后加强神经、呼吸、循环监测，个体化抗栓；⑤多学科协作是保障围术期安全的重要措施。

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小结

本例为烟雾病合并脑梗死史、陈旧性肺结核及高血压病2级患者行全盆底重建术，围术期风险高。通过术前多学科会诊、个体化麻醉方案、术中维持脑灌注及血压稳定、术后加强呼吸和神经功能监测，患者未发生严重并发症，恢复良好出院。该病例提示，对于烟雾病合并脑梗死史患者，围术期应以维持脑灌注、避免血压剧烈波动、保障氧合及个体化抗栓为核心，多学科协作有助于改善预后。